宏哥：打了乙肝疫苗的新生儿，2年后乙肝，怎么回事？

义愤填膺的父亲：乙肝母亲生孩子，打了乙肝疫苗，就是因为你们建议母乳喂养，2年后患儿得了乙肝。

最近有次投诉，家属义愤填膺，到了我们办公室，就开始涛涛不绝的讲起他的悲惨遭遇，期间手机还偷偷的开始了录音。怎么回事呢？原来是2017年，他老婆在我们医院里顺产生了个男婴，当然家里非常开心，唯一不好的就是入院时产妇体检乙肝阳性，在我们医院里出生后就打了乙肝疫苗，因为产妇乙肝阳性，家属担心哺乳会传染婴儿乙肝，所以问了很多护士，都告诉他从临床上讲，不影响哺乳，他也就按照护士的建议进行了母乳喂养。

没想到2019年最近数月小孩因黄疸入院，入院一查发现感染了乙肝，所以过来投诉。叮嘱他先去将所有就诊资料复印提供给我们，在他临走前，我对他语重心长的说了句话：“据我所知，乙肝的传播途径是3大途径为主，母婴传播，血液传播，性传播，我不曾听过哺乳等经消化道会传播的事情，建议他不要过于武断的就认为医院告知了错误的方法导致了孩子感染了乙肝，可以先自行询问其他专家或网络查找答案。

乙肝到底是如何传播的呢？

HBV主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播。

血液传播，比如输入血浆、血清或其他血制品，通过血源性注射进行传播。由于对献血员实施严格的HBsAg和HBV DNA筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。

母亲体内的乙肝病毒有可能在孩子出生前就感染了孩子，或者在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，使孩子一出生就成为乙肝病毒感染者。因此，母婴传播也被称为“垂直传播”。随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 的应用，母婴传播已大为减少。

与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。

HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播。

那么到底乙肝母亲能不能母乳喂养呢？

即使在上面的科普意见里，已经给出了明确答案，包括后来我询问产科，产科护士及医生均回答我称目前所有的宣传做资料里，都是不排斥乙肝母亲给新生儿哺乳的，即哺乳不会造成乙肝感染的风险。

但是我这里还要说一下为什么？

其实早在1977年，世界卫生组织就明确表态，目前没有任何证据证明乙肝妈妈喂奶会增加孩子感染乙肝的风险，建议所有乙肝妈妈进行母乳喂养，即使在一些贫穷落后的国家和地区，即使没有办法为每一个新生儿提供乙肝疫苗和免疫球蛋白，乙肝妈妈也应该首选母乳喂养。

2002年，世界权威杂志《妇产科学》报告了365例乙肝孕妇的新生儿，这些孩子都在产后及时接种乙肝疫苗，注射乙肝免疫球蛋白。101位妈妈是母乳喂养，平均喂哺世界4.9个月，268位妈妈没有母乳喂养，孩子15个月时的体检显示，没吃母乳的9个孩子感染乙肝，完全母乳喂养的101个孩子反倒平安无事。

2011年，复旦大学公共卫生领域的流行病学专家团队，总结分析了全世界32项大型临床研究。乙肝妈妈分娩的所有5650个孩子，在常规接受乙肝疫苗免疫接种后，244例（4.32%）感染了乙肝，其中2717个小孩母乳喂养，乙肝发生率是4.2%，2933例小孩人工喂养，乙肝发生率为4.4%。由此可见，不管是否母乳喂养，孩子感染乙肝的比例几乎没有差别，接种疫苗后，比例大概在4-5%。

2011年伦敦公共卫生权威杂志《生物医学中心·公共卫生》发表“乙肝妈妈可以母乳喂养吗”的文章，指出母乳喂养本身并不增加孩子感染乙肝的风险，真正的乙肝感染大多发生在子宫内和分娩过程中，这是谁也逃不过去的两个过程，乙肝妈妈无论打算用哪种方式喂养孩子，乙肝都可能已经感染在先。

2015版《慢性乙型肝炎防治指南》其中写道：新生儿在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可接受乙肝表面抗原阳性母亲的哺乳。

为什么所有的宣传都是说乙肝母亲可以母乳喂养呢？首先我们得先了解下基本知识，再去讲解为什么？

乙肝母婴传播途径

其实母婴感染乙肝主要是2个路径。

路径一称为宫内感染，即还没出生，胎儿就发生了乙肝感染，这个几率比较小，大概占比10%-30%左右吧，发生原因可能是胎盘屏障受损通透性增强引起母血渗漏造成，这类患儿出生后即使采取的阻断措施，能真正阻断的机会也不高。

如何诊断宫内感染？目前诊断标准也不是很明确，有些乙肝病毒宫内感染的新生儿，尤其是临近分娩期的宫内感染，常常表现为HBsAg或/和HBV DNA的“假阴性”，被医生们称为乙肝病毒“潜隐性状态”。这种“潜隐性状态”一般持续1～3个月，随着新生儿肝细胞发育逐渐成熟，乙肝免疫球蛋白和来自母血的抗-HBcIgG滴度下降，“潜隐性状态”的乙肝病毒开始复制和表达，HBsAg和HBV DNA才逐渐转为阳性。

路径二称为产时传播，是乙肝母婴传播的主要途径，占40%～60%。胎儿通过产道时吞咽含病毒的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环导致传播。而因为这个原因，很早以前有人说为了减少此类传播，可以采用剖宫产来避免胎盘脐带受压血管破裂引起的传播，但是可惜，经过相当的临床观察，这个说法毫无依据，目前医学界并不建议为了避免乙肝传播去进行剖宫产。

另外患儿可能会因为与乙肝母亲的密切接触导致了感染，一般情况是发生在黏膜损伤或机体免疫系统不健全，低龄儿身上，这类患儿在和乙肝父亲密切接触也可能会发生此类水平传播。

乙肝母亲分娩后的医学阻断处理

乙肝妈妈生下宝宝后，医院会及时（12小时内）给宝宝注射2种乙肝相关药物。

1、乙肝免疫球蛋白（HBIG），效果可持续接近1月，让宝宝在还没有来得及自己产生保护性抗体的这段时间内，在第一时间截获和消灭那些可能进入体内的乙肝病毒，这叫被动免疫，也就“授人以鱼”。

2、乙肝疫苗（HepB），作用是诱导孩子产生自己的乙肝抗体，在未来的日子里为他提供持续性保护，这叫主动免疫，是“授人以渔”。要注意的是，疫苗需要接种3针，方案是（0-1-6方案），就是出生时，1月龄时，6月龄时分别注射3针乙肝疫苗。在低体重或早产儿这类可能免疫功能不完善的患儿身上也有专家建议采取（0-1-2-7）方案，即分别于相关月龄，一共打四针乙肝疫苗。

当然非乙肝的母亲，医学界都是通常建议只用乙肝疫苗防护。双重保护HBIG+HepB目前仅针对乙肝母亲或者不清楚是否存在乙肝的母亲。

经过正规的免疫预防，有了这双重的保护，乙肝妈妈的新生儿保护率可以达到95%左右。

乙肝阻断治疗后的结局

细心的读者会注意到上面的句子，即使是经过了正规的免疫预防，保护率也只是95%，并非100%，那么经过正规预防措施后，我们关注的新生儿到底会怎样呢？

1、免疫成功，婴儿完成全程乙肝疫苗的接种后1个月，通常是7月龄的时候进行乙肝检测，如果HBsAg阴性，同时抗-HBs阳性表明免疫接种成功。

2、发生母婴传播，7月龄时做的乙肝检测，如果HBsAg阳性，伴或不伴HBeAg阳性，且HBV DNA阳性，即为阻断失败，婴儿感染乙肝，日后按慢性乙肝感染者进行随访。

3、免疫接种无应答，7月龄时的乙肝检测，如果HBsAg和抗-HBs均为阴性，无论抗-HBe、抗-HBc阳性与否，建议检查HBV DNA,如果HBV DNA阴性，再次应用乙肝疫苗HepB，重复0-1-6程序，完成补种后再次于第7个月检测。

所以从上面我们也知道了，即使是经过了正规的治疗，其实还是有部分的孩子是存在免疫失败或者免疫接种无应答这种情况的。

免疫失败的原因

乙型肝炎疫苗免疫失败的原因复杂，主要原因可分为疫苗因素和机体因素两个方面。

疫苗因素

疫苗的种类和质量、接种的部位和途径、接种的程序和剂量等因素直接影响接种的效果。接种乙型肝炎疫苗时，应注意以下几点：

1）接种部位应在上臂三角肌，因为臀部脂肪多，疫苗臀部注射后，大部分被脂肪组织吸收，臀部注射比上臂注射应答率低；

2）接种前应把乙型肝炎疫苗摇匀，疫苗中的有效成分吸附于氢氧化铝佐剂上沉淀在瓶底；

3）乙型肝炎疫苗应存放应正规，在4℃冰箱内，可保存2年；

4）应坚持全程3针免疫接种，接种程序为0、1、6月，可获得较好免疫效果。

机体因素

有吸烟、饮酒嗜好及年长者、身体质量指数、精神压力及接受免疫抑制治疗、伴有其他慢性疾病，如糖尿病、慢性肾功能不全、慢性HCV、HIV感染、遗传因素、乙肝病毒变异等因素均影响机体对乙型肝炎疫苗免疫的应答。

而新生儿免疫失败的原因主要是发生了宫内感染或者宫内隐匿性乙型肝炎病毒感染。

免疫成功了，我们是否就能够完全放心，放任不管了呢？

接种完乙肝疫苗之后身体会产生一种保护性的表面抗体，但是这种滴度会随着时间的推移慢慢的消失。此滴度小于10个国际单位时，这说明表面抗体已经不足以抵抗病毒所给身体带来的侵袭。所以在接种乙肝疫苗之后定时的去医院检查此滴度。

通常宣传说乙肝疫苗有12年的保护期，但每个孩子的体质不同，乙肝表面抗体在体内持续的长短也不同，一般需要五年复查一次。

说到这，大家也应该清楚了，文首中的那位父亲提出的疑问到底是怎么回事了，原因不外乎乙肝免疫失败或者抗体失效两种，与母乳喂养基本无关。

对医生的知识的更新

我们搞临床的也需要时刻更新自己的知识体系哦，在乙肝母亲的治疗方面，医疗界最近几年也有些知识体系需要更新呢。注意啊，2015年的一些推荐在2018年已经上升到了1A证据级别了哦

2015年10月，《美国妇产科杂志（American Journal of Obstetrics and Gynecology）》发表了美国母胎医学学会（Society of Maternal-Fetal Medicine，SMFM）第38号专家建议，题为“妊娠期乙型肝炎的筛查、治疗及垂直传播的预防”。该专家建议的推荐条款共8项，现摘译如下：

1 妊娠期应常规行母体乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）检测，筛查HBV感染（1A级，强力推荐，高质量证据）。

2 对HBsAg阳性或HBsAg状态不明的母亲，不论妊娠期是否进行了抗病毒治疗，其新生儿均应在生后12 h内使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，进行主动和被动免疫（1A级，强力推荐，高质量证据）。

3 建议HBV感染的孕妇在妊娠晚期检测HBV病毒载量（2B级，推荐，中等质量证据）。

4 对HBV感染且病毒载量大于106~108拷贝/ml的孕妇，须考虑对母体进行抗HBV治疗，以降低发生宫内感染之风险（2B级，推荐，中等质量证据）。

5 对愿意接受母体抗HBV治疗的孕妇，建议选择替诺福韦作为一线药物（2B级，推荐，中等质量证据）。

6 建议只要婴儿出生后获得包括乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白在内的免疫预防，就应当鼓励HBV感染的母亲进行母乳喂养（1C级，强力推荐，低质量证据）。

7 对于HBV感染的孕妇，行介入性产前诊断（如羊膜腔穿刺或绒毛活检）前的咨询时，应向孕妇说明，如病毒载量大于107U/ml，行介入性产前诊断可能增加母胎间HBV传播的风险（2C级，推荐，低质量证据）。

8 建议不进行以“减少HBV母婴传播”作为唯一指征的剖宫产（2C级，推荐，低质量证据）

2018年中华医学会肝病学分会，发布了一份管理共识。大家可以仔细研读下其中不同。