出生窒息、缺氧缺血性脑病患儿，这些特殊儿童如何接种疫苗？
随着医学的发展，助产技术及新生儿窒息复苏技术的提高，新生儿窒息率及缺氧缺血性脑病（HIE）的发生率也在逐年下降。但仍然不能完全杜绝新生儿窒息的发生。
这类患儿的疫苗接种问题，不仅困扰着接种医生，也让家长进退两难。
临床医生说孩子已经痊愈，但接种医生说脑病是神经系统疾病，是有些疫苗的禁忌症。进入临床以来，不仅亲自抢救过出生窒息的婴儿，也目睹过HIE患儿的预后，对于这类婴儿的疫苗接种，简单总结了一些经验。
本文不是专业科普文，我从来不敢做科普，因为水平有限不够专业、严谨。专业的科普不仅仅是理论的传递，更是经验的总结，今天，只想以非常接地气的方式跟大家分享一下临床所见，对于家长和接种医生都疑惑的地方有个通俗的解答。
一、出生窒息
我们平时看电视剧里生孩子的场景，基本都是嘹亮的一声啼哭，代表新生命的降临。然而，现实中的分娩，并不是都像电视剧演的那般。很多产妇在胎儿娩出的第一时间没有听到哭声，都会担心的问“他怎么不哭”，也有的产妇略懂一些，会问这样算“窒息”吗。
短暂的呼吸暂停不等于新生儿窒息。胎儿出生后，大部分是可以自主建立呼吸的，但是也有一部分婴儿需要一些帮助才能开始呼吸，只有极少数需要更强力的刺激才能建立呼吸。一般通常采用Apgar评分来评价新生儿窒息，生后1分钟Apgar 0-3分为重度窒息；4-7分为轻度窒息。我们能看到，是用生后1分钟的Apgar评分，而不是生后即时的Apgar评分，那么，这1分钟的时间我们都用来干什么呢？
对于那些生后没有建立自主呼吸的宝宝，医生们会立即采取一系列的措施，包括保暖、擦干、吸引口鼻、拍打足底或摩擦背部刺激呼吸等，大部分新生儿经过这些处理后，可以建立呼吸；如果这些初步复苏手段仍不能使婴儿建立自主呼吸，那么需要继续进行下一步处理，包括正压通气、胸外按压、气管插管、应用肾上腺素等更强力的复苏手段。
正压通气
气管插管
胸外按压
如果经历上述这些复苏手段才能建立呼吸，可能提示患儿存在出生窒息，生后1分钟的Apgar评分可能会在7以下。这样的患儿，我们还要持续关注生后5分钟的Apgar评分，结合脐动脉血气分析的结果通常用来判断窒息患儿的预后。
这些抢救措施，都会记录在新生儿病志里，在出院小结上也都会有标注。我们在判断患儿是否能接种疫苗的时候，可以参考。
二、几个HIE相关的病例及预后
了解了新生儿窒息，我们来看看HIE与出生窒息的关系。简单来说，HIE是由围产期缺氧窒息引起的，但并不是所有的新生儿窒息都会导致HIE。
我们来看几个真实的案例：
案例一
产妇李某某，29岁，孕35+2周，孕1产0，胎膜早破2天，自然分娩一女婴，生后无呼吸、无哭声，肌张力差、肤色发绀，经清理呼吸道、正压通气后好转，Apgar评分1分钟7分，5分钟9分，10分钟10分，生后脐动脉血气PH：7.12。根据出生评分和血气分析，患儿存在新生儿窒息，但是临床没有HIE的表现，患儿在观察3小时后，生命体征平稳，后续各项检查均在正常范围。
案例二
产妇张某，27岁，孕38+3周，孕1产0，孕期经过顺利，无其他合并症。因胎头下降停滞产钳助产分娩一男婴，生后无呼吸、无哭声，肌张力差、肤色发绀，经清理呼吸道、正压通气后哭声响亮，肤色转红，肌张力逐渐恢复，但呼吸不规则，Apgar评分1分钟7分，5分钟9分，10分钟9分，生后脐动脉血气PH：7.09。转入新生儿科监护过程中，易激惹，前囟平，偶有双眼凝视，肌张力增高，怀疑HIE转院治疗。给予苯巴比妥止痉，后经过亚低温治疗，患儿于生后12天出院，经过半年的随访，生长发育正常，未发现神经系统损害。
案例三
产妇李某某，33岁，孕39+2周，孕3产2，妊娠期糖尿病，乙肝小三阳，进入第2产程后怀疑子宫破裂急诊剖宫产一男婴，生后无呼吸无心率无肌张力，立即气管插管、正压通气配合胸外按压，肾上腺素脐静脉注射，经过一系列抢救后，患儿心率140次/分，肤色红润，无自主呼吸，对刺激略有反应，肌张力差；Apgar评分1分钟3分，5分钟5分，10分钟6分，转上级医院治疗。呼吸机维持生命体征，抽搐频繁，治疗半个月后，家属放弃治疗，撤机出院。一个月后，患儿死亡。
以上几个案例，都存在出生窒息，但患儿的结局完全不同。
三、如何判断HIE患儿能否进行疫苗接种？
还是以上述案例为例，案例一和案例二的宝宝的疫苗完全可以正常接种疫苗；案例三的患儿即便不死亡，也可能会遗留严重神经系统后遗症，是否能接种疫苗取决于神经系统损害是否持续进展，需要具体情况具体分析。
我们平时在建卡建册时可能会查看这些特殊患儿的出院小结，但不要被那些罗列的出院诊断给吓怕了。
比如这个出院诊断，既有中度HIE又有感染和蛛网膜下腔出血，我们在筛查禁忌症的时候可能就会比较谨慎。但是，换个角度想，既然能达到出院的标准，说明症状已经控制，功能逐渐恢复达到临床缓解或者治愈，否则，也不会让患者出院。
我们不能因为出院诊断里有脑病的字样，就一股脑儿都列为进行性神经系统疾患，作为所有疫苗的禁忌症。疫苗说明书中规定的禁忌症“进行性神经系统疾患”比较笼统，其中“进行性”是重点。症状已经控制的脑病、脑瘫等，大部分都不是进行性神经系统疾患。我们在筛查禁忌症时，应区别对待。
四、总结
对于那些出生窒息、HIE等特殊情况的患儿，在生理功能恢复，生长发育正常后，不应完全列为禁忌症而推迟疫苗的接种。
临床医生对疫苗的接种禁忌不完全了解，接种医生不熟悉临床治疗的过程及预后，对于这类特殊状态儿童的疫苗接种始终没有做到良好的衔接。
作为医生，不管是临床医生还是接种医生，需要做的就是加强学习，别无捷径；作为家长，希望能对广大医生们给予一定的谅解，医学的发展需要一定时间上的积累以及政策上的支持，并非朝夕可以改善。
让我们多一些理解，多换位思考，共同探索开拓一条既安全又便捷的特殊儿童疫苗接种之路。
作者：张旭，本文仅代表作者个人观点。