产前出血到底如何诊断？主任带你一一分析｜赵天皎专栏
产前出血，有轻重缓急，怎样抉择？记住 -- 有因必有果。我们先来看一个病例：
患者，女，22 岁，以孕 39+2 周，要求择期行剖宫产入院。
孕期正常产检，四维彩超、血压、血糖检查结果未提示异常，孕期无阴道流血史。
孕产史：G2P0 ，既往 2019 年自然流产 1 次。
体格检查：血压 110/70 mmHg。宫高 33 cm，腹围 105 cm，胎心 140 次/分，胎膜未破。内诊宫颈管消退 80%，宫口容 1 指。头浮。
辅助检查：产科彩超：BPD99 mm，AC326 mm，HC345 mm，AFI99 mm，宫内孕、头位。
临床诊断：G2P0 孕 39+2 周，LOA。入院后完善检查，患者因社会因素要求择期行剖宫产，排除手术禁忌，准备择期手术。
入院次日，患者突然出现阴道流血，如月经量，无阴道流液，自觉胎动频繁，无腹痛。立即查看患者，血压 120/80 mmHg，腹软，无宫缩，胎心 52-146 次/分，52-62 次/分持续 1 分钟，偶有 120-146 次/分，阴道流血 200 ml。
毫无疑问，这位患者发生了产前出血。那么我们需要快速而且决定的事情有两项：分娩方式和沟通要点。
分娩方式：患者无宫缩，未临产，胎心频繁持续减速，偶有胎心正常的时间，提示随时可能发生胎死宫内，无阴道分娩可能，需要紧急行剖宫产，所以分娩方式很明确。
沟通要点：这个是重点，而且沟通的前提是需要基本明确产前出血的原因，预测新生儿预后。
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排除法明确出血原因
1、前置胎盘
主要表现为孕期反复发生无痛性阴道流血，超声是诊断前置胎盘的金标准。
患者孕期产检超声未提示异常，入院内诊未触及宫颈内口有胎盘组织，且出血 200 ml 对于前置胎盘出血来讲不属于大量失血，患者未出现休克征象，很难出现胎心改变，这个诊断可能性不大。
2、宫颈病变
患者孕晚期出现阴道流血，无接触性出血史，内诊未触及宫颈异常。且若为宫颈病变引起出血，200 ml 出血量很难出现胎心异常。不支持宫颈病变诊断。
3、胎盘早剥
典型的胎盘早剥子宫张力增高，子宫压痛，严重时子宫呈板状，可出现胎心改变或消失，休克等情况。
显然，典型的严重的胎盘早剥不支持。那么是否存在 0 级或 1 级胎盘早剥呢，0 级胎盘早剥多为分娩后回顾性产后诊断，胎心无明显异常。I 级胎盘早剥为外出血，子宫软，无胎儿窘迫。
此患者出现明显胎心异常，诊断急性胎儿窘迫成立，且患者无宫缩，子宫软，这些情况不支持轻型的胎盘早剥。但是胎盘早剥是不能完全排除的，虽然患者为外出血，但胎心异常，不能完全排除局部胎盘持续剥离可能。
4、前置血管破裂
前置血管的定义：无华通胶或胎盘组织保护的胎儿血管走行于 胎膜上，距离宫颈内口 2 cm 以内的位置，甚至位于胎先露下方，达到子宫下段或跨越宫颈内口称为前置血管（vasa praevia，VP)。
VP 常见于前置胎盘、低置胎盘、脐带帆状附着、副胎盘和辅助生殖。
前置血管破裂后，胎儿发生急性失血；足月胎儿血容量亦较低， 为 80 ～ 100 ml / kg，总血容量 240 ～ 300 ml。所以前置血管破裂，虽然出血量不多，但由于是胎儿出血，常伴有胎心率的异常，可能出现新生儿缺血缺氧性脑病，死产，胎儿及新生儿死亡率增高。
那么，这位患者无宫缩，无腹痛，阴道流血 200 ml 即出现胎心严重异常，前置血管可能性是很大的。
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患者沟通
患者孕期无前置血管诊断，近分娩期发生阴道流血伴有胎心严重异常，考虑出血原因为前置血管破裂，新生儿存活率较低，死亡率高，预后可能不良，远期有并发脑瘫可能。
但是若不行紧急剖宫产，新生儿几乎无存活可能。这个沟通，需要详细并有侧重点，要征得患者家属理解。
产科的工作一直处在风险高，病情急状态。但是无论怎样的危急时刻，抢救的同时详尽的沟通必不可少，产妇和新生儿两条生命，我们做任何操作都要给其家属一个交代，而且在一定程度上可以减少纠纷的隐患，避免最终的徒劳无功。
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案例后续
急诊行剖宫产，术中见帆状胎盘，血管走行胎膜，其中一根前置血管断裂。如图：
术中剖娩 1 男活婴，新生儿 Apgar 评分 1 分钟、5 分钟、10 分钟依次为 3 分、5 分、6 分。
前置血管可以在妊娠期或分娩时被诊断，但前者的新生儿存活率明显高于后者 ( 97% vs 44% )。在孕中期行产科超声检查时要注意脐带插入的部位，若有异常，可行经腹联合经阴道超声协助探查有无前置血管。
经腹联合经阴道彩色多普勒成像 ( colordopplerimaging，CDI) 超声对 VP 的诊断准确性最高。
2018 年前置血管诊断和治疗指南推荐：妊娠期确诊的 VP 患者，终止妊娠的时机为 34 ～ 36 周; 高度考虑为 VP 者，不应在明确诊断的同时延长孕周; 对于早产风险较高的患者，推荐使用皮质类固醇促胎儿肺成熟；若存在多胎妊娠、产前出血和先兆早产等多种因素，可考虑在妊娠 30 ～ 32 周预防性住院。
总结：前置血管破裂围产期死亡率极高，因此我们治疗的目标是早期诊断，适时终止妊娠。若已经诊断 VP，不做无意义的延长孕周。若分娩期急诊发生，快速诊断，做好应急剖宫产及新生儿复苏准备。
策划：mango
题图来源：站酷海洛
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贺雨南 冀嘉臻 张建平.2018 年英国皇家妇产科医师学会「前置血管诊断和治疗」指南解读 . 中华产科急救电子杂志 2020 , 9 ( 2):97-100