赵平教授：妊娠期高血压疾病剖宫产手术麻醉管理

妊娠期高血压疾病

流行病学

2016年《柳叶刀》杂志发表一篇关于1990～2015年全球孕产妇的调查分析，产科出血和高血压性疾病仍是产妇死亡的主要病因，2018年，欧洲心脏病协会发布关于妊娠合并心血管疾病的管理指南，明确指出妊娠期心血管疾病可以导致母体胎盘早剥、脑血管事件、器官衰竭和弥漫性血管内凝血等严重并发症；可导致胎儿宫内发育迟缓，增加宫内死亡或早产的高风险。2020年，美国妇产科协会调查显示妊娠期高血压是产妇、胎儿死亡率增高的主要原因，子痫前期发生率近年来逐年上升，其并发症导致医疗费用昂贵。2020年，美国心脏病学会杂志（JACC）发布研究证实妊娠期高血压与子痫前期患者远期心血管代谢疾病风险显著增加。

定义及分类

2018年，国际妊娠期高血压研究学会（ISSHP）在其官方杂志Pregnancy Hypertension发表《妊娠期高血压疾病：ISSHP分类、诊断和管理指南》，将妊娠期高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，并将其分为两大类、六个亚型。

第一类为妊娠前诊断或妊娠20周前发现的高血压：①慢性高血压，25%发展为子痫前期；②白大衣高血压，50%发展为妊娠期高血压，8%发展为子痫前期；③隐匿性高血压，研究欠缺。第二类是妊娠20周后（≥20周）发生的高血压：①一过性妊娠期高血压，约20%可发展为妊娠期高血压，20%可发展为子痫前期；②妊娠期高血压，不伴有蛋白尿、脏器功能损害和胎儿生长受限；③子痫前期，包括新发或由慢性高血压合并子痫前期。其中白大衣高血压、隐匿性高血压、一过性妊娠高血压被ISSHP推荐为妊娠期特殊类型新型高血压。

2020年4月，中华医学会妇产科分会妊娠期高血压疾病学组，借鉴国际指南合并我国国情，更新发布《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020版）》，其中妊娠相关高血压疾病分为四类，包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期。

子痫前期

概述

2014年，ISSHP将子痫前期定义为孕20周以后发生的高血压，且与一种或多种症状（蛋白尿、其他器官损害、胎儿生长受限）并存。子痫前期的临床表现复杂，发病轨迹、病情进展速度不一致，可以非常缓慢，也可以严重的临床表现为首发症状。子痫前期可以在没有任何预兆情况下病情迅速恶化。全球每年因子痫前期导致的胎儿和新生儿死亡数逾50万例，孕产妇死亡逾7万例，母体死亡病例中的80%为不恰当治疗所致。

在新定义中，因子痫前期可以在没有任何预兆的情况下病情迅速恶化产生不良预后，ISSHP不建议将子痫前期区分为“轻度”或“重度”。提出胎儿生长受限（FGR）应作为诊断依据，其原因是子痫前期为胎盘源性疾病，可以导致FGR；HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）是子痫前期的一种严重表现，但不建议将其作为一种独立疾病；蛋白尿不再作为子痫前期的诊断的必要条件；不典型的子痫前期可表现为血压正常，合并蛋白尿和至少一个孕妇终末器官损伤的临床症状或体征。

并发症

子痫前期的母体并发症包括子痫、肝破裂、脑卒中、肺水肿或肾衰竭等，可导致产后抑郁增加，其中肺水肿和心衰是子痫前期导致孕产妇死亡的重要并发症；胎儿并发症包括胎盘早剥、FGR、早产、死胎；新生儿并发症则包括支气管肺发育不良、脑瘫以及新生儿的健康质量降低等。

子痫

子痫是指妊娠期高血压疾病基础上不能用其他原因解释的抽搐，通常为全身强直阵挛性抽搐，表现为面部充血、口吐白沫、深昏迷；深部肌肉僵硬，很快发展成全身的高张阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩的紧张，持续1～1.5分钟，期间患者无呼吸动作；抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷；意识恢复、但困惑、易激惹、烦躁；胎儿心动过缓。

妊娠期高血压性心衰

概述

妊娠期高血压控制不佳可导致心脏后负荷增加和心肌缺血损害，并发妊娠期高血压性心脏病，严重者心力衰竭；多发生于孕晚期或产后，病情凶险，发病隐匿；发生妊娠期高血压性心脏病产妇的病死率占妊娠期高血压疾病死亡率的25%，围产儿死亡率11.43%；早期诊断并采取措施可有效降低孕产妇及围产儿死亡率。

妊娠期高血压性心衰的诱因主要包括紧张、恐惧、环境变化、社会心理压力等因素导致的血压突然升高，心脏后负荷增加；输液过多、过快增加心脏前负荷；呼吸道感染、双胎、贫血、低蛋白血症等增加心脏负荷的因素。当患者出现心衰表现时需要查找具体诱因，鉴别典型的临床表现。所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者推荐检测脑钠肽（BNP）水平，以鉴别急性心衰。

临床表现

妊娠期高血压性心衰可有如下临床表现：①急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态；突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咳出大量粉红色泡沫样痰；听诊心率快，心尖部可闻及奔马律，两肺布满湿啰音和哮鸣音；②心源性休克：持续性低血压，收缩压降至90mmHg，且持续30分钟以上，需要循环支持；血流动力学障碍，肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心脏指数≤2.2L/min/m2（有循环支持时）或1.8L/min/m2（无循环支持时）；组织呈低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，尿量显著减少（＜30ml/h）甚至无尿，意识障碍以及代谢性酸中毒。

孕期血压管理

妊娠期高血压药物治疗

妊娠期高血压药物治疗的一线药物包括拉贝洛尔、肼苯哒嗪、硝苯地平，二线药物包括尼卡地平、硝普钠、艾司洛尔，但是降压不要低于基线血压的15%～25%，妊娠期一般不适用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，并且禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。若产妇血压≥160/110mmHg持续15分钟以上，可能增加脑卒中风险。在妊娠期高血压确诊后30～60分钟内，应尽快使用一线降压药物。降压目标不是降到正常范围，而是控制在140～150/90～100mmHg水平。若产妇高血压仍不能缓解，则需请麻醉科医生、母胎医学或重症医学科医生会诊。

子痫前期及子痫治疗

子痫的治疗原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压。处理时我们应当保证患者侧卧位，保持气道通畅及氧供，随时准备气管插管；同时给予硫酸镁解痉治疗（不可作为降压药物使用）；防止发生外伤、唇舌咬伤；此时胎心监护提示胎儿的心动过缓、紫绀是由二氧化碳蓄积引起，但不是即刻分娩指征；反复抽搐要考虑应用苯二氮䓬类药物/异丙酚，并请神经科会诊。子痫前期患者出现严重高血压、蛋白尿伴神经症状或体征时，应给予硫酸镁预防抽搐发生，但一定要注意有效治疗的血液药物浓度为1.8～3.0mmol/L，＞3.5mmol/L可出现中毒症状；24小时用药总量不应该超过25g，用药时限不超过5日。

妊娠期高血压心衰处理

一旦产妇出现心衰，待心衰控制后再行产科处理；若产妇为严重心力衰竭，经内科治疗措施均未能奏效时，也可一边控制心衰，一边实施紧急剖宫产。

分娩时机掌握

若产妇慢性高血压无异常情况，可期待至妊娠39周；血压控制良好，胎心监护正常，可期待至妊娠39+6周；子痫前期病情稳定，可期待至妊娠满37周。但出现下列任何一种情况，要提前终止妊娠：①三种降压药仍不能控制的严重高血压；②进行性血小板减少；③肝肾功能异常进一步加重；④肺水肿；⑤神经系统症状或体征，如顽固性头痛、视盲或抽搐；⑥胎儿情况恶化。在需要提前终止妊娠的情况下，唯一的治疗方法是娩出胎儿和胎盘，超早产儿（≤28周）晚一周出生可以增加没有后遗症的生存率（25周早产儿生存率30%，24周早产儿生存率10%）。

麻醉管理

椎管内麻醉

由于椎管内麻醉对循环干扰轻，麻醉阻滞后可导致下半身容量血管扩张，回心血量减少，使心脏前负荷降低；出现心功能不全时，椎管内麻醉可降低左心室后负荷，心输出量增加，肺淤血减轻，有利改善氧合；用于术后镇痛有优势，降低术后心衰风险，因而椎管内麻醉是妊娠期高血压疾病患者的首选。

无论实施硬膜外腔阻滞还是蛛网膜下腔阻滞，一定注意控制局麻药剂量，注意调整产妇体位，精准调控麻醉平面，减少低血压发生。子痫前期产妇麻醉后低血压的发生率低于正常产妇，若低血压的持续时间短，则对母婴结局无太大影响；大约20%的子痫前期患者血小板计数＜150×109

全身麻醉

全身麻醉适用于椎管内麻醉禁忌及产科急诊的产妇，对于合并妊娠期高血压性心衰的产妇，麻醉科医生应当按照心脏病产妇行非心脏手术的麻醉原则进行处理，包括：①缓解产妇紧张焦虑，诱导前控制血压，进行血压监测及心功能监测；②小心困难气道，减少气管插管拔管过程中的应激反应，避免严重高血压所致的肺水肿、脑出血；③避免应用引起心动过速、增加肺血管阻力、抑制心肌收缩力的药物，积极治疗心动过速；④做好新生儿抢救准备、困难气道准备；⑤严格调控液体出入量，保证液体输注＜80ml/h；⑥目前对于术后镇痛尚无最佳方案，要特别注意阿片类药物对新生儿呼吸抑制的影响，目前认为椎管内吗啡镇痛及区域神经阻滞较为合适，不推荐子痫前期产妇使用非甾体类抗炎药，避免严重血压升高。

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赵平 教授

中国医科大学附属盛京医院

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