吃了药打了疫苗，这个孩子，留还是流？
她忧心忡忡，来到浙大二院药学部药师门诊-孕产妇咨询专科门诊就诊。
黄育文副主任药师仔细询问了她的病史和用药史：
末次月经*月*日，B超未做
9月29日-10月8日 服用氟康唑胶囊150mg，隔3日给药一次
10月8日-10月16日 使用克霉唑阴道片
10月8日 注射HPV（人乳头状瘤病毒）四价疫苗
这个时间在医学上有个科学名称叫“全或无时间”，指的是排卵后14天之内，此时胚胎还没有开始发育，这段时间用药可能会引起流产，但不致畸。根据末次月经推算，张女士使用氟康唑的时间有可能在“全或无时间”。但是根据末次月经推算“全或无时间”不是非常准确，要根据后续B超胚芽长度最终确定。如果张女士在非全或无时间使用药品，需要评估所使用药品的致畸性。氟康唑胶囊说明书显示： 动物实验显示具有生殖毒性，有报道患球孢子菌病的母亲接受大剂量氟康唑（每日400-800mg，使用3个月或以上）治疗后，婴儿出现多处先天性异常（包括短头畸形，耳发育不全等），这些异常是否与使用氟康唑有关尚不清楚。针对数百名孕妇的资料显示：妊娠前三月应用氟康唑单药或重复给药低于每天200mg时，未增加对胎儿的不良影响风险。另外有质量较高的2项研究分别纳入226例和121例氟康唑胶囊（150mg）使用患者，结果都发现与对照组相比，新生儿畸形率未见差异。克霉唑阴道片的说明书指明孕妇可在医生指导下使用，阴道和皮肤吸收的药物量很小。 上千例临床研究（包括美国和匈牙利）数据显示孕早期使用克霉唑阴道片显示未增加胎儿致畸率。注射了HPV四价疫苗要不要紧？ 来自美国和加拿大的随访登记数据显示454例母亲孕期注射HPV四价疫苗的新生儿主要出生缺陷率约为2.2%，与正常人群致畸率相似（2-5%）。2017年新英格兰医学杂志回顾性分析丹麦2006年-2013年1665例注射HPV四价疫苗的孕妇，发现注射四价疫苗未增加主要出生缺陷。
（1）建议张女士2周后复查B超，明确是否在全或无时间服用氟康唑胶囊。
（2）张女士使用氟康唑的日剂量约为50mg，研究显示150mg以下剂量氟康唑的致畸风险与未用药组无显著差异；早孕期克霉唑阴道片使用临床研究未显示致畸率高于对照组，敏感期致畸风险较低。
（3）HPV四价疫苗孕期研究纳入上千例患者，未显示增加胎儿致畸率，致畸风险较低。
参考文献：
[1]杨慧霞译. 妊娠期和哺乳期用药（第7版）. 人民卫生出版社.
[2]Dana A, Buchanan KM, Goss MA, Seminack MM, Shields KE, Korn S, Cunningham ML, Haupt RM. Pregnancy outcomes from the pregnancy registry of a human papillomavirus type 6/11/16/18 vaccine. Obstet Gynecol.2009 Dec;114(6):1170-1178.
[3]Scheller NM, Pasternak B, Mølgaard-Nielsen D, Svanström H, Hviid A. Quadrivalent HPV Vaccination and the Risk of Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1223-1233.
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