《中国椎管内分娩镇痛专家共识（2020）》新在何处？

分娩镇痛专家共识概述

黄绍强教授等人针对全国23个省、直辖市和自治区的59家医院进行了分娩镇痛服务现状的多中心问卷调查，调查结果显示，已有74.6%的医院开展椎管内分娩镇痛服务，但是分娩镇痛服务现状不甚理想，椎管内分娩镇痛率≥80%的医院仅占18.2%。为规范分娩镇痛技术的临床应用，保证医疗质量与医疗安全，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组更新《中国椎管内分娩镇痛专家共识（2020）》（以下简称《共识》），以指导医疗机构及其医师开展分娩镇痛诊疗技术的临床应用。分娩镇痛遵循自愿、安全原则，最大程度降低产妇产痛，同时最小程度影响母婴结局。首选椎管内分娩镇痛，静脉分娩镇痛可作为辅助镇痛手段，当产妇存在椎管内分娩镇痛禁忌，又强烈要求分娩镇痛时，可进行静脉分娩镇痛。

分娩镇痛前产妇的评估

分娩镇痛前应进行病史询问、体格检查和相关实验室检查。对于存在合并症或其他异常情况可能增加麻醉和镇痛风险时，应进行相应的特殊实验室检查，必要时进行多学科会诊：①心脏疾病如瓣膜疾病、心肌病、先天性/获得性心脏病、心脏起搏器置入；②血液系统异常如免疫性/先天性血小板减少症、凝血功能障碍，正在接受抗凝或抗血小板治疗者；③脊柱融合、脊柱手术史、骨骼肌疾病如脊柱侧弯；④中枢神经系统疾病如癫痫、颅内压增高、颅内病变、截瘫/四肢瘫；⑤感染性疾病如感染人类免疫缺陷病毒（HIV）、流感、绒毛膜羊膜炎；⑥麻醉高风险因素如可预见的气管插管困难、气管插管困难史，椎管内穿刺困难或失败史、麻醉药物过敏史、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；⑦病态肥胖。

分娩镇痛适应证

产妇自愿，经产科医师评估可进行阴道分娩试产者符合分娩镇痛适应证，包括疤痕子宫、妊娠期高血压产妇。

分娩镇痛禁忌证

颅内压增高、凝血功能异常、穿刺部位及全身感染等，以及影响穿刺操作等情况属于椎管内分娩镇痛禁忌证，如果这部分产妇有强烈的分娩镇痛意愿，可选择静脉分娩镇痛缓解疼痛；神经系统疾病或神经病变并不是椎管内分娩镇痛的绝对禁忌证，但在操作前应行必要的神经病学检查以及充分告知产妇可能的风险；产妇应用小剂量阿司匹林并不是椎管内分娩镇痛的禁忌证。

分娩镇痛的实施

分娩镇痛前的宣教和知情同意

分娩镇痛前准备

分娩镇痛前准备包括设备及物品、药品和场地要求。应选择具备完善消毒条件的独立操作空间作为分娩镇痛的场地，并按照院内感染控制制度进行监测与管理。

分娩镇痛实施时机

目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始分娩镇痛不增加剖宫产率；不以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，在产程任何阶段均可实施椎管内分娩镇痛。

分娩镇痛实施流程

分娩镇痛实施流程（图）与《分娩镇痛专家共识（2016版）》基本相同。

图 分娩镇痛实施流程

分娩镇痛期间监测

分娩镇痛期间应全程监测产妇的生命体征（呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度）及胎心。分娩镇痛期间以视觉模拟评分（VAS）评估产妇的宫缩疼痛情况，VAS≤3分为镇痛有效；以改良Bromage评分评估产妇的运动阻滞情况。麻醉科医师在分娩镇痛实施前应与产妇沟通宫缩疼痛与运动阻滞监测事项，便于分娩镇痛的顺利展开。

分娩镇痛期间饮食管理

产妇进入产程后宜避免摄入固体食物，根据禁食禁水情况及是否合并其他疾病决定输注液体的种类和速度。

分娩镇痛技术的操作规范

《共识》主要针对椎管内分娩镇痛技术，包括硬膜外镇痛（EPL）、腰-硬联合镇痛（CSE）和单次蛛网膜下腔镇痛（SSS）。《共识》不包含静脉分娩镇痛操作规范。

连续硬膜外镇痛

实施方法：选择L2334间隙，向头端置入硬膜外导管，确保3～5厘米进入硬膜外腔，推荐含1∶20万/40万肾上腺素的1.5%利多卡因3ml作为试验剂量（妊娠高血压疾病、子痫前期、心脏病产妇慎用肾上腺素），无异常后单次推注负荷量6～15ml（硬膜外腔常用药物见表1）。

表1 硬膜外腔常用药物浓度

药物选择：镇痛维持阶段建议使用自控镇痛装置，硬膜外患者自控镇痛（PCEA）联合持续硬膜外输注（CEI）或程序间歇硬膜外脉冲（PIEB）给药是较好的选择。

腰-硬联合镇痛

腰-硬联合镇痛起效迅速、镇痛完善，但需警惕胎心减慢的风险以及鞘内使用阿片类药物引起的瘙痒。

实施方法：34234534间隙是因为马尾终止位置存在变异，建议选择间隙宁低勿高（蛛网膜下隙常用药物见表2）。

表2 蛛网膜下隙常用药物剂量

单次蛛网膜下隙镇痛

单次蛛网膜下隙镇痛适用于可预见的短时间内的分娩。

静脉分娩镇痛

当产妇存在椎管内分娩镇痛禁忌时，静脉分娩镇痛可作为椎管内分娩镇痛的代替方法，镇痛过程中应防范母体呼吸抑制及胎儿宫内窘迫的发生。

分娩镇痛的异常情况及其处理

镇痛不全/阻滞失败、硬脊膜意外穿破、胎儿胎心率异常、严重运动阻滞、分娩镇痛中转剖宫产是分娩镇痛常见的异常情况。

镇痛不全/阻滞失败

在分娩镇痛过程中，产妇突然出现的疼痛剧烈发作，经自控镇痛后疼痛仍然不能缓解的情况称为爆发痛。处理爆发痛时应综合评估疼痛的性质和部位、产科因素后采取相应的措施。

硬脊膜意外穿破

硬脊膜意外穿破后可进行如下的镇痛管理：①经评估后可以继续实施椎管内分娩镇痛时，需更换间隙（通常选择上一个间隙）重新置入硬膜外导管；②镇痛药应小剂量分次给予，根据产妇反应调整剂量。

胎心率异常

胎儿胎心异常时，麻醉科医师应协助产科医师排除产科原因。鞘内使用阿片类药物引起的胎心减慢大多经处理后可恢复正常。处理措施包括产妇左侧卧位，给予吸氧、连续胎心监测，排除及处理母体低血压因素；暂停使用缩宫素；持续观察胎心变异情况，必要时进行紧急剖宫产。

严重运动阻滞

严重运动阻滞多见于反复单次注射或长时间连续输注局麻药所致，可影响产妇活动，并在第二产程造成产妇乏力、增加器械助产率。

分娩镇痛中转剖宫产

分娩镇痛中转剖宫产首选椎管内麻醉；硬膜外腔分次给予1.5%～2%利多卡因或2%～3%氯普鲁卡因10～20ml，合用芬太尼、舒芬太尼可以缩短起效时间；使用碳酸氢钠碱化硬膜外腔药液也可以加快麻醉起效时间；一旦决定实施剖宫产，可立即给予试验剂量评估麻醉效果；实施全产程镇痛；一旦分娩镇痛中转剖宫产麻醉失败，应根据剖宫产紧急程度选择重新穿刺或全麻。

分娩镇痛的不良反应及其处理

低血压

麻醉科医师应及时评估低血压产生原因，除外产科因素，治疗措施包括调整产妇体位、吸氧、输液，必要时给予缩血管药物。

发热

硬膜外镇痛相关母体发热（核心体温≥38℃）的发病机制可能与非感染性炎症反应有关。治疗应根据母婴监测及检查结果对症处理，如物理降温、适量补液、抗感染、药物降温等。

瘙痒

鞘内使用阿片类药物后常见瘙痒，严重程度不一，且严重程度和阿片类药物使用剂量呈相关性，大多数情况无需治疗，有一定的自限性。治疗药物包括μ受体拮抗剂（如纳洛酮或纳曲酮）、部分μ受体拮抗剂和5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂等。

恶心呕吐

产妇在分娩镇痛过程中发生恶心呕吐可能与阿片类药物使用有关，或继发于椎管内镇痛后的低血压，妊娠、疼痛、胃排空延迟也可能导致产妇发生恶心呕吐。

尿潴留

分娩期间产妇出现一过性的尿潴留/排尿障碍可以通过留置导尿管或间断导尿得以解决，分娩镇痛停药后排尿功能即可恢复正常。

寒战

产妇在分娩过程中发生寒战大多无需特殊处理，必要时可采用保温措施，或在胎儿娩出后静脉给予哌替啶、曲马多、布托啡诺等药物缓解症状。

局麻药全身毒性反应

注入硬膜外腔的药物意外注入血管内导致局麻药全身毒性反应。防治措施参见《椎管内阻滞并发症防治专家共识（2017）》，但需注意的是，治疗期间应保持子宫左倾位，产妇生命体征和胎心率监测应贯穿始终。

高平面阻滞或全脊麻

常见于硬膜外镇痛的局麻药误注入蛛网膜下腔或硬膜下腔而引起的高平面阻滞或全脊麻。防治措施参见《椎管内阻滞并发症防治专家共识（2017）》，诊治要点同局麻药全身毒性反应。

神经损伤

椎管内分娩镇痛后神经损伤通常表现为产后下肢感觉和（或）运动功能受损，病因比较复杂，应加以鉴别诊断及处理。

产后背痛

约有一半以上产妇可发生孕期或产褥期背痛。产后背痛最主要的危险因素是产前背痛史、产后体重控制不佳；短期产后背痛与穿刺点软组织损伤有关，通常可自行缓解，无需处理；慢性产后背痛大多与椎管内镇痛无直接相关性。

分娩镇痛的质量控制

分娩镇痛的实施需要麻醉科医疗团队、妇产科医疗团队、儿科医疗团队、助产士团队的多学科合作，麻醉科与产科作为实施分娩镇痛的主体应成立“分娩镇痛质量控制与安全小组”，实施分娩镇痛质量和管理的持续改进，共同保障母婴安全。

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