妊娠合并房间隔缺损伴肺动脉高压，这样的病例值得深思
⊙作者/ 赵卉霖
⊙单位/ 河北医科大学第二医院
前言
妊娠合并心脏病是威胁孕产妇生命和胎儿健康的主要原因之一，房间隔缺损 （atrial septal defect，ASD） 是最常见的先天性心脏病，可导致左心房的血液流入右心房，进而引起右心房压力增加。
根据病情不同其临床表现亦不相同，重症患者极易导致肺动脉高压进而发展为心力衰竭，轻症患者可以无任何症状，但患者一旦妊娠，易合并肺动脉高压，分娩期前后孕产妇生理变化复杂（如血流量增加，血流速度加快等）且很难控制。
一方面肺动脉高压将导致孕妇心功能急剧下降，胎儿在宫内发生缺氧，另一方面孕妇本身由于长时间的 ASD 已经适应缺氧状况，但是分娩时机体需氧量的增加将再次导致子宫相对缺氧继而宫缩乏力，产程延缓及停滞再次加重胎儿的缺氧，宫缩乏力产后出血亦较正常孕妇的几率增加。
肺动脉高压易诱发右心衰竭继而全心衰竭甚至猝死，极易威胁孕妇及胎儿的生命，属妊娠禁忌证，临床上常建议孕妇尽早终止妊娠以改善妊娠结局。
下面来看一例典型病例。
病例回顾
患者女， 28 岁，先天性智力障碍，妊娠合并先心病 ASD ，宫内孕 24 周时查经胸超声心动图，估测肺动脉压收缩压约 105mmHg ，重度肺动脉高压，遂于 24+2 周行剖宫产。
以下为术后 20 天复查结果。
视频 1 胸骨旁四腔心切面显示右心扩大
视频 2 肺动脉长轴切面切面显示肺动脉主干及其左、右分支明显增宽，内径分别约 53mm、27mm、27mm
视频 3 左心室短轴切面显示室间隔受压左移，左心室短轴呈「D」字征
图 1 心尖四腔心切面房间隔中部可探及宽约 28mm 回声失落
图 2 剑下双房切面可探及宽约 37mm 回声失落
图 3 肺动脉瓣反流最高流速约 349cm/s ，估测肺动脉平均压约 49mmHg
图 4 三尖瓣可见中量反流，最高反流速度约 535cm/s ，结合右房压，估测肺动脉收缩压约 120mmHg ，重度肺动脉高压
一、 肺动脉高压与 ASD
ASD 是指房间隔发育不全（包括原始心房间隔的发生、吸收和融合异常等）导致双房之间出现异常通道和心房水平分流的疾病，是成人最常见的先天性心脏病，占先天性心脏病的 10%～15% ，女性多见，一般来说为左向右分流。
肺动脉高压是以肺血管阻力进行性增加、肺血管床进行性闭塞为临床特征的一组疾病，是许多心肺血管疾病的共同病理生理过程。
其血流动力学诊断标准为海平面静息状态下右心导管测定肺动脉平均压力 ≥25mmHg 。
过高的肺动脉压力可增加右心后负荷，引起右心肥厚、扩张，最终导致右心功能衰竭。
过去将肺动脉高压分为原发性和继发性两种。
原发性肺动脉高压定义为无明确病因的肺动脉高压，继发性肺动脉高压是继发于其他疾病的肺动脉高压，如风湿性心脏病、肺栓塞、先天性心脏病等。
合并重度肺动脉高压的先心病患者自然病程较长，但预后恶劣， 35 岁时约 50％ 死亡。
ASD 患者肺动脉高压的形成因素是多方面的，它与肺血流量的多少、肺血管反应性、年龄、性别、种族、居住地海拔高度等均有关系。
分流量大小并非是 ASD 患者肺动脉高压形成的主要因素，至少非唯一因素。
ASD 属于三尖瓣前病变，肺动脉高压发病率虽然低于室间隔缺损和动脉导管未闭，但肺动脉压力一旦升高，就很有可能加速进展。
患者的存活率主要受肺血管病变程度的影响，没有进行药物或手术干预的房缺患者，其平均预期寿命较正常人显著缩短，有文献报道约为 39 岁。女性成年肺动脉高压患者，尤为有过妊娠史的患者占有显著的比例。
先心病相关肺动脉高压特点有：
① 年龄差异较大而且随年龄增长、畸形矫 治时间的拖延，肺动脉高压程度逐渐加重；
② 发病的早晚、进展的快慢以及预后的好坏与缺损的位置、大小以及病变的复杂程度等多种 因素相关；
③ 不同肺动脉高压阶段的治疗方法不同，早期为动力型肺动脉高压，关闭缺损是治疗的关键，而一旦成为阻力型，关闭缺损反而有害。
二、 肺动脉高压与妊娠
ASD 是低压腔间分流性心脏病，大多数患者无症状，无肺动脉高压的患者可耐受妊娠，相反，如果合并肺动脉高压，妊娠可能加速病情进展。
女性妊娠期间，妊娠高凝状态有可能造成远端肺小动脉的血栓形成，参与并促进肺动脉高压的发展。
同时，妊娠期大量钠水储留，机体耗氧增加，循环血量逐渐增多，至妊娠 32~34 周达高峰，血容量较非妊娠期约增高 50％ 。
妊娠与 ASD 均导致肺循环血流量增加，在原有心脏疾患的基础上，肺循环血量长期超负荷导致肺动脉内膜增生、肺血管收缩及肺血管重构，肺血管阻力增加，肺动脉压力迅速上升，从而影响患者的预后，甚至母体因不能承受孕期血流动力学剧变可导致心力衰竭。
另一方面，母体血循环低氧状态，营养摄入不足，可导致胎儿生长受限，胎儿窘迫，早产，甚至胎死宫内，最常见的问题是早产和低体重儿。
因此，女性患者宜早期至少在妊娠前治疗其基础心脏疾患。
三、 ASD 相关性肺动脉高压超声诊断
常用于诊断和评估 ASD 的切面包括胸骨旁大动脉短轴、胸骨旁四腔心、剑突下四腔心及双房心、心尖冠状静脉窦长轴切面等。
ASD 直接征象表现为房间隔或冠状静脉窦顶盖的回声失落和房水平分流。
间接征象表现为：1. 右心增大；2. 肺动脉轻度增宽，肺动脉瓣口血流速度轻度增快等。
肺动脉压力评估常用的有三尖瓣反流压差法（图 4 ）和肺动脉瓣反流压差法（图 3 ）。
三尖瓣反流压差法适用于无右室流出道梗阻及肺动脉狭窄、无室间隔缺损等的患者。
公式为肺动脉收缩压=右室收缩压=三尖瓣跨瓣压差+右房压= 4×VTR2 （三尖瓣反流最高流速平方）+ RAP 。
操作方法为心尖四腔心切面 CW 取三尖瓣反流最高流速即 VTR 。RAP 代表右心房压力。
肺动脉瓣反流压差法根据肺动脉瓣反流频谱可以评估肺动脉平均压和间接评估肺动脉舒张压，即肺动脉平均压=肺动脉瓣舒张早期峰值的反流压差= 4×VPAEarD2。
四、 先天性心脏病相关性肺动脉高压分级
相对于肺动脉高压的病理分级，压力与阻力值能更好地指导临床治疗。
2015 年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国专家共识中，根据肺动脉压力以及肺血管阻力的不同，将肺动脉高压分为轻、中、重三级（表 1 ）。
2010 年欧洲心脏病学会根据体-肺分流程度将肺动脉高压分为动力型和阻力型，并以肺/体循环血流量比值 ＞1.5 作为区分动力型和阻力型肺动脉高压的标准。
动力型先天性心脏病相关肺动脉高压：患者存在肺动脉高压，但肺血管尚未发生严重病变，纠正先心病后肺压力可降至正常；
阻力型先天性心脏病相关肺动脉高压：肺血管已发生不可逆病变，纠正先心病后肺压力不可降至正常。
对于动力型患者，手术关闭缺损是治病的根本方法。方法选择可有介入和外科手术治疗。对于阻力型可采用靶向药物治疗和心肺联合移植或肺移植联合心脏缺损修补术。
对于「 边缘型 」患者，可先用靶向药物降低肺动脉压再行缺损修补，或行封堵试验，根据血流动力学变化考虑是否修补缺损。
表 1 先天性心脏病相关肺动脉高压压力和阻力值分级
参考文献：
[1] 郝晋红, 王慧, 刘陶. 妊娠合并房间隔缺损伴肺动脉高压36例临床分析[J]. 中国循环杂志, 2013, 028(002):115-117.
[2] 刘永平. 妊娠合并房缺伴肺动脉高压患者的妊娠结局及相关因素探讨[J]. 临床和实验医学杂志, 2016, 15(02):157-160.
[3] 赵铁夫, 马涵英, 周其文, et al. 房间隔缺损合并重度肺动脉高压的不同治疗方法效果评价[J]. 中国医药, 2013.
[4] 肖燕燕, 韩玲, 周其文,等. 130例Ⅱ孔房间隔缺损伴肺动脉高压患者的临床分析[J]. 心肺血管病杂志, 2001(04):37-39.
[5] 艾瑛, 王淑芬, 周容. 妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者的母婴结局[J]. 实用妇产科杂志, 2010, 26(5):383-386.
[6] 乔飞, 刘迎龙. 先天性心脏病相关肺动脉高压诊断与治疗的研究进展[J]. 中国医药, 2017, 12(006):938-941.