妇科恶性肿瘤患者还能怀孕吗？这个检验指标可以判断
近年来，随着恶性肿瘤发病年龄的年轻化和女性生育年龄的普遍推迟，生育力保护已成为临床制定肿瘤患者治疗方案时，常需权衡和解决的难题。
作为肿瘤学和生殖医学领域的新兴交叉学科，“肿瘤生育学”致力于研究保护恶性肿瘤患者生育力的方法、妊娠期肿瘤患者的治疗和生育保护，以及妊娠对肿瘤治疗和疾病复发、进展的影响等。
日前，女性生殖道感染与宫颈癌防治赋能项目系列活动（福州站）暨肿瘤生育学研讨会顺利举办。中国科学院院士、复旦大学附属妇产科医院黄荷凤教授，北京大学人民医院魏丽惠教授，复旦大学附属妇产科医院党委书记华克勤教授，福建省妇幼保健院孙蓬明教授，复旦大学附属妇产科医院隋龙教授，福建医科大学附属协和医院郑志群教授，福建医科大学附属第一医院陈丽红教授等多位业界大咖线上线下齐聚，围绕妇科肿瘤患者生育力保护等相关话题展开了深入分享与探讨。
黄荷凤教授
黄荷凤教授表示：“随着价值医学理念的不断发展和肿瘤个体化医疗的持续进步，如何在保证肿瘤治疗效果的前提下，尽可能保护患者的生育力，已成为临床工作的重要议题。‘肿瘤生育学’需要妇科肿瘤医生、肿瘤放疗医生、生殖医学医生、妇科内分泌医生等跨学科团队的紧密合作与沟通，在延长肿瘤患者生存期的基础上，进一步提升患者的健康水平和生活质量。”
不可忽视的需求
如何兼顾肿瘤治疗与生育力保护？
据统计，虽然大多数妇科恶性肿瘤的发病率在50岁以后达到高峰，仍有较高比例的女性在育龄期被诊断为妇科癌症，45岁以下新诊断为子宫内膜癌、卵巢癌和宫颈癌的比例分别达到6.5%、12%和36.5%[1]。相对于非生殖系统肿瘤，妇科恶性肿瘤的治疗对生育力的破坏更直接、更显著。
然而，很大一部分的妇科恶性肿瘤患者具有保留生育力的需求。调查发现，全球范围内恶性肿瘤幸存者的生育愿望都非常强烈，76%未曾生育的患者希望在将来能生育子女，45.8%已生育过的患者希望将来能生育更多子女[2]。
由于患者自身对生育风险的认知和对生育问题关注程度的不足，未能获得充分的生育保护信息，以及许多患者羞于表达自己的生育需求而被理解为没有生育意愿，导致大量的生育力保护需求未得到满足。对于这些恶性肿瘤幸存者，生育障碍带来了许多社会心理问题。
魏丽惠教授
魏丽惠教授介绍道：“切除病变的生殖器官、化疗或盆腔放疗是目前妇科恶性肿瘤的主要治疗措施。除了手术外，放化疗也会对患者带来生育能力的损害。在开始此类治疗前，临床医生应尽早告知患者对生育能力的潜在威胁，为保留生育能力提供尽可能多的方案选择。”
肿瘤患者生育保护的基本原则[3]
一项纳入65个研究3,044例患者治疗数据的汇总分析显示，早期宫颈癌患者接受保留生育能力手术后平均活产率为67.9%；在中位随访39.7个月后，平均癌症复发率为3.2%，癌症死亡率为0.6%[4]。对于希望保留生育能力的早期宫颈癌女性，保留生育能力手术是传统根治性子宫切除术的合理替代方案。
早期卵巢癌患者保留生育能力手术后的5年生存率为83%至100%，其活产病例也逐渐增多，且多为自然妊娠[5-6]。对于患有低风险子宫内膜癌的女性而言，在切除子宫时以保留卵巢的形式进行保留生育能力的手术。在绝经前的早期子宫内膜癌女性队列中，保留卵巢与无复发生存率或总生存率的差异无关，选择保守治疗低风险子宫内膜癌是一种临时措施，手术将推迟到怀孕后[7-8]。
其他恶性妇科肿瘤患者常用的生殖辅助技术[9]
反映生育力的“明镜”
AMH指导个体化生育保护策略
“在患者进行保留生育能力的决策前，建议进行卵巢储备功能的评估。”魏丽惠教授指出，“在治疗期间及治疗后，同样需要对患者的卵巢储备功能进行监测，以了解卵巢受损程度，并指导患者选择合适的干预方式。”
恶性妇科肿瘤诊断后生育保护决策总结流程图[10]
卵巢储备功能指用于确定卵巢能够提供健康和成功怀孕受精的卵细胞的能力。目前临床上常用基础卵泡刺激素（FSH）、抗缪勒管激素（AMH）、窦卵泡计数（AFC）等内分泌学和影像学检测指标结合年龄、月经状况来评价卵巢功能状态。其中，AMH产生于卵泡发育过程中，由窦前卵泡和窦卵泡分泌并调控原始卵泡募集，反映“排卵潜力”，是卵巢储备功能评估的新兴指标。
常用卵巢储备功能标志物的特征比较[11]
一项5年随访评估卵巢功能与治疗前激素和卵巢储备标志物关系的研究显示，在治疗前纳入血清AMH、FSH、AFC和年龄通过单变量分析预测后期卵巢活动中，只有AMH在多变量逻辑回归中具有预测性（优势比=13.0；95%置信区间=2.5-66.7），提示在癌症诊断时检测AMH可预测化疗后的长期卵巢功能[12]。
陈丽红教授
陈丽红教授表示：“AMH血清水平不受周期内激素变化或卵泡生长的影响，在稳定性、特异性和灵敏度等方面都具有明显的优势，便于临床评估妇科疾病治疗、以及肿瘤放化疗对卵巢储备功能的影响，助力生育力保持及妇科内分泌治疗方案的制定。”
陈锦添先生
罗氏诊断中国副总裁-专业和分子诊断部陈锦添先生表示：“作为此次研讨会的协办方，罗氏诊断高度关注女性健康领域，不断完善、优化覆盖女性全生命周期的整体解决方案，包括协助女性科学制定生育计划的ElecsysAMH检测、支持卵巢癌早诊早治的ElecsysHE4和CA125检测、全球首个获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于25岁及以上女性宫颈癌一线初筛的cobasHPV DNA检测等等。未来，罗氏诊断也将积极助力‘肿瘤生育学’的建设与发展，与国内外优秀的临床、检验专家携手，共同为女性健康保驾护航，造福更多中国患者。”
【参考文献】
[1]基于 2012 年至 2016 年（SEER）癌症统计报告
[2]Quinn GP, Knapp DC, Murphy D, et al. Congruence of reproductive concerns among adolescents with cancer and parents: pilot testing an adapted instrument[J]. Pediatrics, 2012,129 (4):e930-936
[3] 妇科肿瘤与生育力保护及保存,高颖等，生殖医学杂志2018年4月第27卷第4期
[4]Nezhat C, et al. Fertil Steril. 2020 Apr;113(4):685-703.
[5]Maria Luís Santos, Ana Sofia Pais & Teresa Almeida Santos (2021) Fertility preservation in ovarian cancer patients, Gynecological Endocrinology, 37:6, 483-489
[6]妇科肿瘤与生育力保护及保,高颖等，生殖医学杂志2018年4月第27卷第4期
[7]Zapardiel I, et al. Hum Reprod Update. 2016 Apr;22(3):281-305. doi: 10.1093/humupd/dmv066. Epub 2016 Jan 12.
[8]Chan JL, et al. Gynecol Oncol. 2017 Mar;144(3):631-636. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.12.013. Epub 2016 Dec 21.
[9]Holman DA. Et al. Semin Oncol Nurs. 2019 Apr;35(2):202-210.
[10]Zapardiel I, et al. Hum Reprod Update. 2016 Apr;22(3):281-305.
[11]预测治疗结束后体外受精的反应情况：FSH 和(AFC在接受激素避孕或 GnRH 激动剂治疗的患者中不能提供信息。此外，对于患有卵巢囊肿或先前接受过盆腔手术的女性来说，窦状卵泡的计数可能很困难。
[12]Anderson RA, Cameron DA. J Clin Endocrinol Metab. 2011 May;96(5):1336-43
编辑：yeah 审校：小冉