子痫前期如何进行预防？一文总结要点及药物使用方法
子痫前期是全球孕产妇及围产儿患病和死亡的常见危险因素。子痫前期的发病机制复杂，多种病因或途径都可能导致该临床综合征，因此简单的预防方法大多不成功。目前已经开展大量的随机试验对预防子痫前期的多种不同策略进行研究。
其中低剂量阿司匹林是最有效的药物预防方法，但患者的获益程度不同，具体取决于多种因素。
子痫前期是指在既往血压正常的女性中，妊娠 20 周后新发高血压伴蛋白尿和/或终末器官功能障碍的一种综合征（诊断标准见表 1）。
并发子痫前期是指在既往已有（缓进型）高血压的女性中，妊娠 20 周后发展成急进型高血压伴蛋白尿和/或终末器官功能障碍。
表1 子痫前期诊断标准
子痫前期如何进行预防？有哪些可采取的措施？
01
有效措施
低剂量阿司匹林
获益：对于子痫前期中至高危的女性，低剂量阿司匹林可将子痫前期及相关不良妊娠结局 (早产、生长受限) 的发生率降低 10%～20%。
妊娠期使用低剂量阿司匹林对母体和胎儿都非常安全，因此是这类女性的合理预防策略。
机制：据观察，子痫前期与血小板更新率增加及血小板源性血栓素水平增加有关。低剂量阿司匹林（60～150 mg/d）可减少血小板血栓素的合成，同时可维持血管壁前列环素的合成。
此外，低剂量阿司匹林预防子痫前期的有益作用也可能在某种程度上与炎症调节有关，而子痫前期女性的炎症反应增强。
适应人群：一般遵循美国预防服务工作组（USPSTF）标准，对于具有 ≥ 2 项下列中度危险因素的女性，采用低剂量阿司匹林来预防子痫前期：
1
未经产（虽然子痫前期病例以初产妇居多，但未经产这一项危险因素不足以成为预防性干预的指征）；
2
肥胖（BMI > 30 kg/m2）；
3
母亲或姐妹的子痫前期家族史；
4
年龄 ≥ 35 岁；
5
社会人口特征 (非洲裔美国人、社会经济水平低下)；
6
个人危险因素，例如既往妊娠产下低出生体重儿或 SGA、既往不良妊娠结局 (如死产)、妊娠间隔时间 >10 年；
开始治疗的时机：指南推荐从妊娠 ≥ 12 周开始使用低剂量阿司匹林以预防子痫前期，最好是从妊娠 16 周之前开始使用。
但尚未一致证实更早（如，受孕前）启动治疗的不良影响，且其他专家（如，国际妇产科联盟专家组）推荐在妊娠 11～14 周开始给予阿司匹林。
剂量：81～150 mg/d
目前尚未就阿司匹林预防子痫前期的最佳剂量达成共识。
美国指南推荐使用 81 mg/d；
根据目前研究，其他一些专家提倡使用更高剂量的阿司匹林 (100～150 mg/d)，该剂量也合理。
在美国，应用较高剂量的方法是每日使用 1.5 片 81 mg 的阿司匹林 (121.5 mg)，或者奇数日使用 1 片，偶数日使用 2 片 81 mg 的阿司匹林。
尚无试验评估剂量 >150 mg 的效果，但这种剂量方案容易实施，可使用 2 片 81 mg 或半片 325 mg 的阿司匹林；
162 mg 是加拿大妇产科医师协会和其他组织建议的一种实用剂量。
服药时间：清晨用药 vs 夜晚用药：一些专家认为，睡前应用阿司匹林可能更有效；但指定用药时间并非标准做法，而且夜晚用药可能增加对胃的刺激。
依从性：良好依从治疗很重要；研究表明如果依从性
停药时机：尚未就停用阿司匹林的最佳时机达成共识。实践中，低剂量阿司匹林的治疗持续至分娩。
一些专家提倡在妊娠 36 周时或预产期前 5～10 日停用阿司匹林，以降低分娩时出血的风险；但目前尚未证实分娩时使用低剂量阿司匹林会对母亲或胎儿造成不良影响。
安全性：目前已明确证实低剂量阿司匹林可短期安全用于中期和晚期妊娠，但用于早期妊娠的安全性仍存疑虑，长期使用的安全性数据有限。
02
可能有效的干预措施
▲ 补钙：在一般人群中，膳食钙摄入量低下与高血压相关。对于基线膳食钙摄入量较低的人群，WHO 推荐孕妇每日补充元素钙 1500～2000 mg，以降低子痫前期风险，尤其是对于发生高血压风险较高的女性。
▲ 减轻体重：对于超重和肥胖女性，推荐妊娠前减轻体重，这对生殖健康、妊娠乃至总体健康状况都有好处。
03
可能无效的干预措施
1
补充维生素 C 和维生素 E
不应将补充抗氧化剂维生素 C 和/或维生素 E 用于子痫前期的预防。
2
补充维生素 D
2016 年的一篇 meta 分析表明，妊娠期补充维生素 D 可能降低子痫前期风险但该结果仅基于 2 项低质量试验，共纳入 219 例女性，但这可能与补钙对缺钙女性的作用有关。
3
补充叶酸
数据表明，即便补充较高剂量的叶酸 (4 mg/d)，妊娠期高血压疾病 (子痫前期、妊娠期高血压) 风险也未出现一致的降低或增加。无论怎样，均推荐在围妊娠期补充叶酸，以降低神经管缺陷的发生率。
4
补充鱼油
2018 年一篇纳入随机试验表明与安慰剂或不补充含 ω-3 脂肪酸的海产品相比，在妊娠期补充含 ω-3 脂肪酸的海产品 (食物、补充剂) 之后，子痫前期风险有降低趋势但证据的质量较低。
5
锻炼
目前尚无有力证据证明锻炼和体力活动能影响发生子痫前期的风险。不推荐通过卧床休息或限制身体活动来预防子痫前期，因为这种做法无效，且卧床休息会增加静脉血栓栓塞的风险。然而，对于存在胎儿生长受限的孕妇，减少体力活动可能有助于改善子宫血流量；对于血压较高的女性，减少体力活动可以作为抗高血压治疗的一种有用辅助手段。
总结
目前唯一明确证实可降低子痫前期风险的药物是低剂量阿司匹林。
对于钙摄入量低下的人群，WHO 推荐孕妇每日补充元素钙 1500～2000 mg。
妊娠前减轻体重可降低发生子痫前期的风险。
作者：田雪梅
策划：dongdong
插图：作者
题图：站酷海洛
参考文献：
[1] World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment pre-eclampsia and eclampsia. Geneva: World Health Organization, 2011.
[2] Roberge S, Nicolaides K, Demers S, et al. The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis[J]. Am J Obstet Gynecol 2017; 216:110.
[3] US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ, et al. Aspirin Use to Prevent Preeclampsia and Related Morbidity and Mortality: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement[J]. JAMA 2021; 326:1186.
[4] ACOG Committee Opinion No. 743: Low-Dose Aspirin Use During Pregnancy[J]. Obstet Gynecol 2018; 132:e44.
[5] Man R, Hodgetts Morton V, Devani P, Morris RK. Aspirin for preventing adverse outcomes in low risk nulliparous women with singleton pregnancies: A systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021; 262:105.