【产麻新谭】硬脊膜穿破法与标准硬膜外技术用于肥胖产妇分娩镇痛质量的比较：一项双盲随机对照研究
南京医科大学附属妇产医院
硬脊膜穿破法分娩镇痛近年来开始使用于临床，这项比较硬脊膜穿破法与标准硬膜外技术用于肥胖产妇分娩镇痛质量的研究2022年2月在线发表于《Anesthesiology》杂志。
【摘要】
背景硬脊膜穿破法硬膜外技术可以通过中线定位和增加硬膜外药物的鞘内扩散来提高镇痛质量，这对有更高阻滞失败风险的肥胖产妇是有利的。本研究假设：与标准硬膜外技术相比，硬脊膜穿破法硬膜外技术可以提高肥胖产妇分娩镇痛的质量。方法纳入足月产妇，BMI≥35kg/m2，宫口扩张2~7cm，疼痛评分＞4分（0分表示无痛，10分表示剧痛），随机分为硬脊膜穿破组（使用25号Whitacre针）或标准硬膜外组。采用负荷剂量15 ml（0.1%罗哌卡因+2 µg/ml芬太尼混合液），程控间歇推注（6ml/45min），患者自控硬膜外镇痛模式。产妇和数据收集调查人员对分组不知情。调查人员每3min采集一次数据，持续30min，然后每 2h采集一次，直至分娩。主要结局：（1）不对称阻滞，（2）硬膜外加药，（3）导管调整，（4）导管更换，（5）转剖宫产时区域麻醉失败。次要结局：达疼痛评分≤1分的时间、30min后的感觉水平、运动阻滞情况、最大疼痛评分、患者自控硬膜外镇痛的使用情况、硬膜外药物用量、第二产程持续时间、分娩方式、胎心音变化、Apgar评分、产妇不良事件和镇痛满意度。结果纳入141例产妇随机分配为两组，最终对每组66例进行统计分析。硬脊膜穿破组和标准硬膜外组在主要总体结局(34/66，52% vs. 32/66，49%; OR，1.1 ; P=0.766)及其单个结局，或任何次要结局方面均无统计学或临床显著性差异。结论本研究中两种技术在分娩镇痛质量方面缺乏差异，不支持在肥胖产妇中常规使用硬脊膜穿破法硬膜外技术进行分娩镇痛。
椎管内镇痛是公认的标准分娩镇痛技术，具有确切的镇痛效果和低副作用风险。硬脊膜穿破法硬膜外技术包括使用腰麻针将硬脊膜穿破，但不使用鞘内药物，然后通过硬膜外导管给药进行椎管内镇痛。硬脊膜穿破法硬膜外技术相对于标准硬膜外技术的优势在于脑脊液通过腰麻针回流的清晰而明确的定位。这确定了Tuohy针的中线位置，并可能增加硬膜外药物通过脊膜穿刺处的鞘内扩散，从而加快起效时间，提高镇痛质量。然而，目前比较硬脊膜穿破法硬膜外和标准硬膜外技术的数据很少，且最近的两篇系统综述并没有明确的证据表明硬脊膜穿破法硬膜外技术相关的临床益处。
硬脊膜穿破法硬膜外技术对肥胖产妇具有显著的优势。在肥胖产妇中，难以触摸解剖标志以及增加的脂肪组织可能导致假性阻力丧失，使椎管内穿刺具有挑战性，增加硬膜外置管的失败率。此外，肥胖产妇中转剖宫产风险更高，可以使用良好的硬膜外导管进行区域麻醉，这将避免全麻及其相关风险，如与肥胖产妇相关的插管失败和返流误吸。因此，我们进行了这项双盲随机对照研究，以比较硬脊膜穿破法硬膜外和标准硬膜外技术在肥胖产妇椎管内镇痛中的作用，假设与标准硬膜外技术相比，硬脊膜穿破法硬膜外技术可以提高分娩镇痛的质量。
材料和方法
经杜克大学机构审查委员会（北卡罗来纳州达勒姆；批准号PRO00079368）批准并在 Clinicaltrials.gov上注册（NCT03074695，2017年3月9日；首席研究者，Ashraf Habib）。于2017年4月至2020年11月在杜克大学医学中心进行。所有产妇签署了书面知情同意书。
研究人员对自然分娩或引产的产妇进行了筛查。纳入标准：讲英语、初产妇或经产妇、肥胖（BMI≥35kg/m2）、年龄18~45岁、孕周37~41周、单胎、宫口扩张2~7cm、NRS≥4分者（0~10分，0分表示无痛，10分表示剧痛）。排除标准：具有严重心脏疾病、慢性疼痛、慢性阿片类药物史、剖宫产史和骨盆/髋部疾病史者。研究启动后对最初方案进行了修改，允许纳入BMI≥35kg/m2产妇，而最初方案为BMI≥40kg/m2。
由一名研究人员评估入组资格，获得知情同意，招募参与者。产妇签署书面知情同意书后，根据产妇肥胖程度（BMI 35~39.9、40~49.9、≥50kg/m2)及生育史（初产或经产）进行分层，按电脑生成的随机数字表分为硬脊膜穿破法硬膜外组、标准硬膜外组，比例1:1。分配顺序由研究统计学家创建，使用不透明的密封信封隐藏分组信息，并应分娩镇痛要求由专职人员即时打开信封。参与分娩镇痛管理和数据收集的产妇、产科医生、护士和麻醉操作者对分组不知情。椎管内镇痛技术由主治麻醉医师独立操作，或由高级住院医师、研究人员或认证注册护士麻醉师在主治麻醉医师的监督下进行。操作人员和监督主治麻醉医师（如果有）不参与随后的分娩镇痛管理。
产妇屈曲坐位，静脉输入500~1,000ml晶体液，使用17号Tuohy针经L3-L4或L4-L5间隙进行穿刺，推注盐水的阻力消失代表进入硬膜外腔。镇痛前超声检查由麻醉医师自行决定。硬脊膜穿破法硬膜外组采用针内针技术，用25号Whitacre针穿破硬脊膜，确认脑脊液回流后拔出腰麻针。如果未观察到脑脊液回流，将在相同或不同间隙进行第二次尝试。两组均采用19号Duraflex钢丝加强多口导管（Smith Medical，USA）硬膜外置入5cm，Tegaderm 透明敷料（3M，USA）固定。按照标准做法，回抽无血或脑脊液后，6min内注入15 ml硬膜外负荷剂量（0.1% 罗哌卡因+2 µg/ml太尼）。将负荷剂量结束时间定义为0min，不知情的调查人员开始数据收集。疼痛评分每3min评估一次，持续30min或直到疼痛评分≤1分。在30min时，使用对冰的温度辨别（定义为产妇报告对冰具有肩部相同的冷感皮节水平）以及改良的Bromage评分对双侧上、下感觉水平进行评估。随后，每2h收集一次疼痛评分和改良的Bromage评分，直至分娩。除双侧腹股沟(L1)、大腿前(L2)、膝关节内(L3)、内踝(L4)、第一二趾间(L5)、外侧脚跟(S1)、内侧腘窝(S2)外，还沿双侧锁骨中线评估胸部皮肤感觉水平。运动阻滞评估使用改良的Bromage评分（1分表示无法弯曲双脚或膝盖，2分表示只能弯曲双脚，3分表示能够弯曲膝盖，4分表示可检测到髋关节屈曲无力，5分表示没有髋关节屈曲无力）。
分娩镇痛维持在负荷剂量30min后开始，6ml/45min的程控间歇推注，同时进行患者自控硬膜外镇痛，设定为单次剂量8 ml，锁定时间10min和最大剂量45 ml/h。爆发痛（定义为产妇在自控镇痛的情况下要求额外补充镇痛）的处理如下：感觉水平不对称者（超过2个皮节水平的差异）拔出导管1cm，推注5ml硬膜外药物，产妇侧位（低感觉阻滞水平侧处于下方）；阻滞高度不足者（双侧感觉水平低于T10）给予5ml硬膜外药物，15min内最多15ml；当感觉水平足够(双侧T10以上)，但仍有爆发性疼痛者予以100µg芬太尼硬膜外给药。最后，如果进行干预后仍存在爆发痛，由主治麻醉医师评估并进行后续管理。
除了疼痛评分、感觉水平和改良Bromage评分外，以下数据每2h记录一次直至分娩：有无低血压（收缩压＜入院血压的20%，或＜90mmHg）、恶心、瘙痒、不对称感觉阻滞、硬膜外加药、以及导管调整或更换的情况。记录产妇产后第1天硬脊膜穿破法后头痛的情况、和分娩镇痛满意度（0分表示非常不满意，10分表示非常满意）。一位对分组不知情的产科医师审查了医院电子医疗系统的连续胎心监测。记录硬膜外镇痛负荷剂量前后1h的子宫收缩和胎心情况（提取10min）。基线心率定义为硬膜外导管放置前后六个10min的平均值。胎心评估还包括变异性(最小、中度或显著)和减速(晚期或可变)。产科医师根据三级国家儿童健康和人类发展系统研究所(Bethesda, Maryland)对放置硬膜外导管前后的胎心情况进行分类。
本研究的主要结局是分娩镇痛的质量，由以下几点综合定义（已修改）：（1）不对称阻滞（超过2个皮节的感觉水平差异），（2）硬膜外加药，（3）导管调整，（4）导管更换，(5) 中转剖宫产时区域麻醉失败，需要全麻或更换椎管内麻醉。主要结局的所有组成部分都被二元分析，并且这些组成部分中的一个或多个的出现被认为主要结局为阳性。次要结局包括达到充分镇痛的时间（疼痛评分≤1分）、30min时的上下感觉阻滞水平、30min时和分娩期间的改良Bromage评分、分娩期间的最高疼痛评分、患者自控硬膜外镇痛实际和有效按压次数、椎管内镇痛持续时间、每小时硬膜外药物总用量、第二产程持续时间、分娩方式、胎心情况（心率、减速、变异性和国家儿童健康和人类发展系统研究所分类）、胎儿1min和5min的Apgar评分、产妇不良事件（低血压、恶心、瘙痒和硬脊膜穿破法后头痛），以及产妇分娩镇痛满意度。
统计分析
根据一项回顾性研究，预计标准硬膜外组将有35%的产妇发生主要结局。根据 Hess等人的研究结果：与标准硬膜外技术相比，腰硬联合技术的爆发性疼痛相对减少了62%。将硬脊膜穿破法硬膜外组的复合结果可降低到14%定义为有临床意义的效果，相当于OR 0.30。对主要结局发生率差异进行双侧卡方检验（α水平0.05，检验效能80%），得到OR值0.30（硬脊膜穿破法硬膜外组/标准硬膜外组）需要130例产妇（每组65例）。计划招募多达150例产妇，以应对可能的退出，一旦达到目标样本量，就停止纳入。
数据以中位数或数字(%)表示。基线特征使用标准化平均差比较。主要结局使用单变量logistic回归和post hoc敏感性多变量logistic回归分析。多变量logistic回归包括基线人口统计学和产科特征的校正，两组的标准化平均差异＞0.2。次要结局，如达到充分镇痛的时间、感觉阻滞水平、改良Bromage评分、分娩期间的最大疼痛评分、患者自控硬膜外镇痛实际和有效按压次数、椎管内镇痛持续时间、每小时硬膜外药物总消耗量、第二产程持续时间、分娩方式、胎心情况、Apgar评分、产妇不良事件和产妇满意度，使用Fisher确切概率法检验和相关风险差异对分类测量进行评估，并使用Mann-Whitney U检验和Hodges-Lehman偏移对连续测量进行评估。我们使用95% CI、直接计算的单变量、基于软件计算的多变量、P值表示组间差异。从主要结局定义中排除硬膜外加药进行post hoc敏感性分析，以探讨包括硬膜外加药因素对整体研究结论的影响。
在意向性治疗的基础上进行数据分析。次要结局的所有P值都使用错误发现率方法进行多重比较校正，并给出结果Q值。此外，通过Kaplan-Meier估计和对数秩检验比较两组达到充分镇痛的时间。P值和调整矫正后的 Q 值＜0.05 被认为具有统计学意义。使用R4.0.0进行分析，使用NQuery进行效能计算。详细的试验方案可根据要求从通讯作者处获得。
结果
共筛查了204例产妇，纳入了141例，达到目标样本量后停止招募。纳入的141例产妇中，9例被剔除，原因分别是分娩镇痛前进行了剖宫产(n = 2)，未接受分娩镇痛(n = 4)，或研究人员不在(n = 3)。共132例产妇完成了研究，其中66例随机接受硬脊膜穿破法硬膜外技术，66例接受标准硬膜外技术(图1)。所有接受硬脊膜穿破法硬膜外技术的产妇均成功确认脑脊液回流。标准硬膜外组有3例产妇进行了术前超声检查，而硬脊膜穿破法组没有产妇进行。除表1表2中突出显示的胎心音外，没有其他数据缺失。产妇的基线人口统计学（表达为基线特征即可）和产科特征详见表1。与标准硬膜外组相比，硬脊膜穿破法硬膜外组的自认为西班牙裔/拉丁裔产妇、接受引产的产妇和高个子产妇比例更高。
两组产妇在镇痛质量的主要结局方面无显著差异（(34/66，52% vs. 32/66，49%； 绝对风险差异，3.0% ；OR，1.1 ；P=0.766，当用＞0.2的标准化平均差异对基线特征进行调整时)。从主要结局中排除硬膜外加药的post hoc敏感性分析也显示两组无显著差异(20/66，30% vs. 17/66，26%；OR，1.09 ；P=0.846)。主要结局及其各个组成部分的详细信息见图2和补充数字内容 (http://links.lww.com/ALN/C788)。分娩过程中，硬脊膜穿破法硬膜外组有3根导管因镇痛无效更换；而标准硬膜外组有2根导管因镇痛无效更换，1根因不对称阻滞更换，1根移出硬膜外腔，1根因导管断裂更换。两组都有2根导管因剖宫产更换，每组各有1例更换为另一种椎管内阻滞，各有1例转为全身麻醉。次要结局详见表2。30min时的上下感觉阻滞水平、30min时和分娩期间的改良Bromage评分、分娩期间的最高疼痛评分、患者自控硬膜外镇痛实际和有效按压次数、椎管内镇痛持续时间、每小时硬膜外药物总消耗量、第二产程持续时间、分娩方式、胎心音、胎儿1min和5min的Apgar评分、产妇不良事件以及产妇分娩镇痛满意度结果显示两组无显著差异。达到充分镇痛的时间（疼痛评分≤1分）的对数秩检验显示两组无显著差异（P=0.650；数据未显示）。
讨论
这项随机试验比较了硬脊膜穿破法硬膜外与标准硬膜外技术用于肥胖产妇椎管内分娩镇痛的效果，发现两种技术的镇痛质量没有显着差异。与标准硬膜外技术不同，硬脊膜穿破法硬膜外技术包括硬脊膜穿破和脑脊液回流，间接证实了硬膜外腔的正确定位，增加了Tuohy针中线定位的可能性，增加了硬膜外药物的鞘内扩散。然而，以往比较这两种技术的研究结果却并不一致。有研究显示：与标准硬膜外技术相比，使用27号腰麻针采用硬脊膜穿破法硬膜外技术并没有显著改变导管操作或更换、骶部阻滞无效、不对称阻滞或硬膜外加药需求的发生率。但另有研究显示：与标准硬膜外技术相比，使用27号腰麻针采用硬脊膜穿破法硬膜外技术在最初10min内疼痛评分更低，镇痛起效时间更快。另外，使用26号腰麻针也可使镇痛起效时间加快。Cappiello等人和Chau等人均使用更大的25号腰麻针，发现与标准硬膜外技术相比，硬脊膜穿破法硬膜外技术的骶部阻滞无效和不对称阻滞的发生率更低，但镇痛起效时间无显著差异。此外，Chau等人还指出：与标准硬膜外技术相比，硬脊膜穿破法硬膜外技术的硬膜外加药需求更低。
除了间接证实硬膜外中线定位外，硬脊膜穿破法被假设为可增加硬膜外药物的鞘内扩散，从而加速镇痛起效，同时改善镇痛质量和骶部阻滞。然而，硬膜外药物鞘内扩散的情况取决于多种因素，包括硬膜外药物总量、脊膜穿刺孔的大小和药物通过脊膜的固有速率。我们研究的阴性结果可能与硬膜外药物总量相关。Layera等人认为稀释的硬膜外溶液和较小的药物总量产生的扩散梯度可能不足以驱动药物通过脊膜或脊膜穿刺孔扩散，这可以解释为什么在我们的研究中使用稀释的0.1%罗哌卡因产生了与 Thomas等人相似的阴性结果。Thomas等人的研究结果显示：当使用0.11%布比卡因时，与标准硬膜外技术相比，硬脊膜穿破法硬膜外技术不能改善镇痛质量，或不能减少导管操作或更换的发生。有趣的是，最近有一项研究比较了硬脊膜穿破法硬膜外持续输注技术、硬脊膜穿破法硬膜外间歇推注技术和标准硬膜外持续输注技术，其研究结果表明：硬脊膜穿破法硬膜外间歇推注技术在更好的镇痛质量和药物节省方面优于另外两种技术。尽管在我们的研究中，硬脊膜穿破法硬膜外技术并没有显著提高分娩镇痛效果，但其中的间歇推注技术使用了较高的推注压力，可能会增加硬膜外药物的鞘内扩散。另一种可能性是，由间歇推注技术增加的硬膜外药物鞘内扩散而产生的增强的镇痛效果可能掩盖了由硬脊膜穿破技术增加的硬膜外药物鞘内扩散而产生的增强的镇痛效果。
以往的研究使用了25号腰麻针，并显示了硬脊膜穿破法硬膜外技术的优势，而我们的研究同样采用了25号腰麻针，因此，我们的研究的阴性结果不太可能用脊膜穿刺孔大小的区别来解释。最后，与布比卡因或罗哌卡因等容易扩散穿过完整脊膜的药物相比，硬脊膜穿破法技术对利多卡因或吗啡等不容易扩散穿过完整脊膜的药物在增加药物通过脊膜的速率方面有更大的影响，这可能也是使用罗哌卡因的硬脊膜穿破法硬膜外技术在镇痛效果方面没有表现显著优势的原因。
与Cappiello等人和Chau等人的研究结果一致，我们的结果显示：与标准硬膜外技术相比，使用25号腰麻针的硬脊膜穿破法硬膜外技术并没有显著增加不良反应的发生。这可能与硬膜外药物的跨膜扩散速率足够低有关，可以避免腰硬联合技术相关的并发症，如低血压、子宫收缩过速和胎儿心动过缓。此外，硬脊膜穿破法后头痛的发生率也没有差异。但是，我们的研究可能不足以检测到罕见结果的微小变化。
总之，我们没有发现硬脊膜穿破法硬膜外与标准硬膜外这两种技术用于肥胖产妇分娩镇痛在分娩镇痛质量或不良反应发生率方面存在显著差异，这些阴性发现不支持在肥胖产妇中常规使用硬脊膜穿破法硬膜外技术进行分娩镇痛。
述评
近年来，硬脊膜穿破法硬膜外分娩镇痛技术逐步应用于临床，部分研究结果显示，该技术可改善镇痛效果且不增加不良反应发生率。由于研究数量及样本量较少，且有阴性结果的报道，故尚存在争议。
鉴于肥胖产妇触诊解剖标志的难度增加以及脂肪组织导致的假性阻力消失的可能性，这些产妇将尤其受益于Tuohy针在硬膜外腔定位的间接确认。此外，在紧急剖宫产的情况下，定位良好的硬膜外导管可用于实现手术麻醉，并可能避免全麻时插管失败或返流误吸的发生。然而，该研究结果表明：与标准硬膜外技术相比，硬脊膜穿破法硬膜外技术对主要和次要结局无显著改善。
该研究在设计上有一些瑕疵。95%的CI范围很宽，可能包含潜在的临床相关差异。鉴于分娩疼痛的周期性，评估达到充分镇痛的时间很难衡量。纳入了许多宫口已经明显扩张的产妇，与我们倡导舒适化医疗的宗旨相背离。此外，在分娩镇痛维持方面，与持续输注技术相比，间歇推注技术可能会影响研究结果并降低结果的普遍性。另外，肥胖产妇长时间的产程可能会增加对干预的需求。
如何根据产妇的需求来制定更精准的个体化分娩镇痛策略以优化分娩镇痛的质量有待进一步研究。
参考文献：
1. Sng BL, Zeng Y, de Souza NNA, Leong WL, Oh TT, Siddiqui FJ, Assam PN, Han NR, Chan ES, Sia AT: Automated mandatory bolus versus basal infusion for maintenance of epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5:CD011344
2. Suzuki N, Koganemaru M, Onizuka S, Takasaki M: Dural puncture with a 26-gauge spinal needle affects spread of epidural anesthesia. Anesth Analg 1996; 82:1040–2
3. Heesen M, Rijs K, Rossaint R, Klimek M: Dural puncture epidural versus conventional epidural block for labor analgesia: A systematic review of randomized controlled trials. Int J Obstet Anesth 2019; 40:24–31
声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。