刘志强教授：浅谈分娩镇痛

分娩镇痛在国外应用非常普遍，是一项成熟安全的辅助分娩医疗手段，在欧美等发达国家，分娩镇痛比例占绝对优势，是产妇首选。近年来随着我国大力提倡分娩镇痛理念和技术，分娩镇痛率有所提高，但是即使在一些发达地区，分娩镇痛率仍不足10%。

分娩镇痛虽然推广多年，但依旧面临重重难题，进展缓慢，由此在2018年11月20日，国家卫健委官网发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，通知提出2018至2020年在全国开展分娩镇痛诊疗试点，并逐步在全国推广。这标志着分娩镇痛受到政府的高度关注。

简介

刘志强教授

上海市第一妇婴保健院麻醉科主任

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基于现有的循征医学证据，分娩镇痛是否会延长产程？分娩镇痛对新生儿的短期和长期影响包括哪些？对产妇来说，分娩镇痛是否会引起产后尿潴留，并影响产妇产后身体恢复以及纯母乳喂养率？

刘志强教授：“近年来多项研究都相继证实了分娩镇痛对产程的影响微乎其微；分娩镇痛对新生儿短期结局无影响，但是尚缺乏对胎儿远期发育影响的研究报道。”分娩镇痛是否会延长产程？

如果不恰当地使用了一些浓度比较高的椎管内局麻药物可能会通过抑制宫缩、减慢宫颈扩张速度、影响胎头旋转、减轻胎头对盆底的压迫感，从而延长产程。然而，近年来随着椎管内镇痛方案的不断优化，例如使用低浓度的局麻药物联合阿片类药物，镇痛输注模式的持续改进等，使分娩镇痛对产程的影响轻微，几乎不会增加剖宫产率和器械助产率。

分娩镇痛是否会对新生儿产生影响？

目前椎管内使用的局麻药物和阿片类药物，到达胎儿体内的剂量微乎其微，不足以导致药物在胎儿体内积聚。目前认为，分娩镇痛对新生儿短期结局，如评分、血气指标等没有影响，但是尚缺乏对胎儿远期发育影响的报道。

分娩镇痛是否会引起产后尿潴留？

产后尿潴留根据定义不同，其发生率在1.7%~18%不等，除受镇痛影响之外，还和多种因素有关：

①生理性因素：产程延长导致膀胱受压水肿而引发功能失调；

②产妇因素：因会阴侧切伤口疼痛不愿排尿；

③神经性因素：器械助产会损伤阴部神经影响正常的排尿功能；

④药物因素：使用了催产素也会导致尿潴留的发生等。

一过性的尿潴留/排尿障碍在产妇接受分娩镇痛后可能会发生，但是通过留置导尿管或间断单次导尿就可以解决，分娩镇痛停药后，功能即恢复。此外，产程中鼓励多排尿，避免胎头压迫膀胱而引起膀胱水肿，产后鼓励产妇早下床和排尿可以有效地预防产后尿潴留的发生。

分娩镇痛是否会影响母乳喂养？

硬膜外分娩镇痛的药物能够到达母乳内的含量非常少，几乎可以忽略不计。相反，接受分娩镇痛的产妇，在分娩过程中可以得到充分的休息，分娩后能有更充沛的精力进行母乳喂养。而母乳喂养是否成功还受到其他一些因素的影响，包括：母乳喂养的意愿、社会支持、产妇年龄、教育水平等等。毋庸置疑，母乳喂养对母亲和婴儿都有相当大的健康益处，世界卫生组织提倡纯母乳喂养至6月之后继续母乳与辅食混合喂养。作为麻醉医生，我们鼓励母乳喂养，并且优化我们的服务为母乳喂养提供支持。

目前最为有效的分娩镇痛方法是椎管内分娩镇痛，但这并不适合所有产妇，哪些产妇可以实行静脉分娩镇痛？结合上海市第一妇婴保健院麻醉科多年的临床经验，请您简单介绍一下静脉分娩镇痛？以及目前还有哪些新兴的技术可以用于有椎管内分娩镇痛禁忌证的产妇改善分娩时的痛苦？

刘志强教授：“当产妇存在椎管内分娩镇痛禁忌证时，静脉分娩镇痛就可以作为一种替代方法。目前，硬脊膜穿破硬膜外技术（DPE）作为一种改良的椎管内阻滞技术，大大改善了椎管内分娩镇痛的质量，提高了产妇满意度。”

虽然，目前最为有效的镇痛方法（金标准）是椎管内分娩镇痛，但是这一分娩镇痛方式并不适合所有的产妇。当产妇存在椎管内镇痛的禁忌证，如凝血功能障碍、脊柱脊髓疾患、穿刺局部感染等，或体位摆放困难甚至不愿接受硬膜外穿刺操作时，静脉分娩镇痛可以作为一种替代方法。瑞芬太尼由于其快速代谢的独特药物动力学特性，在分娩镇痛领域得到了广泛关注和研究。但是，目前关于最佳的给药模式还没有达成共识。

实施瑞芬太尼静脉镇痛需高度关注其过度镇静和呼吸抑制的副作用，必须对产妇进行严密的呼吸和心电监护，并有专职人员全程陪伴。2017版《中国分娩镇痛专家共识》中指出，不推荐常规使用静脉分娩镇痛，当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时，根据医院条件可选择静脉分娩镇痛的方法，但必须在麻醉科医师严密监控管理下方可实施，以防危险发生。

硬脊膜穿破硬膜外技术（DPE）

近年来，出现了一些新兴的阻滞技术给椎管内分娩镇痛带来了新的方向，上海市第一妇婴保健院也在积极开展，希望能够进一步改善分娩镇痛的质量，让产妇获得更好的体验。DPE是一种改良的腰硬联合阻滞技术。其具体实施为完成硬膜外穿刺后，暂不留置硬膜外导管，而是先用腰麻针刺破硬脊膜，但并不直接在蛛网膜下腔注射药物，而是留置硬膜外导管，按硬膜外阻滞给药管理。DPE技术的理论依据为硬膜外腔的药物本就会通过硬脊膜渗透至蛛网膜下腔，而穿刺硬脊膜形成的穿刺孔易化了该过程，从而增强分娩镇痛的效果。现有的研究显示与硬膜外技术（EP）相比，DPE技术在起效时间、早期镇痛质量、追加药物及减少单侧阻滞等方面具有一定的优势。其与腰硬联合技术（CSE）相比，母胎不良反应如母体瘙痒、低血压、子宫高张力的发生可能更少。

程控硬膜外腔脉冲给药技术（PIEB）

对于分娩镇痛，除椎管内阻滞技术，如何维持镇痛全过程的效果也至关重要。持续背景剂量输注（CEI）复合经硬膜外患者自控镇痛（PCEA）是较为成熟、使用最广泛的一种给药方式。而PIEB是近几年刚被推出的一种新兴的给药技术，即在完成硬膜外首次剂量后通过事先设定好的程序，以一定的间隔时间脉冲给予镇痛药物，而非传统的持续输注。PIEB给药方式使得药物在硬膜外腔的扩散更广且避免聚集在某几个节段，可以提高镇痛效果，降低运动阻滞的发生率，并减少器械助产，增加镇痛满意度。

选择分娩镇痛后，麻醉科医生如何依据分娩进程进行干预？在分娩镇痛的干预时机上，产科医生和麻醉科医生的看法是否一致？

刘志强教授：“目前实施分娩镇痛不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。 ”

目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。美国妇产科协会（ACOG）也发布公告证实了这一点。实施分娩镇痛不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。对于一些高危产妇如伴有病理性肥胖、心肺功能障碍、子痫前期、疤痕子宫等，我们还提倡超前置管。

上海市第一妇婴保健院实施麻醉科医生24小时进驻产房后，大大提高了分娩镇痛率以及质量，麻醉科医生不断查房，随访产妇的镇痛情况，包括疼痛指数，血压，胎心，阻滞平面等，积极处理爆发痛和母儿的不良反应，改善镇痛质量的同时也保障了围产期母婴的安全。早年产科医师和助产士对分娩镇痛有所顾虑，认为椎管内分娩镇痛会影响产程、产力和宫缩，期间确实经历了一段磨合期。但近些年随着各种高质量循证医学证据的涌现，以及超前镇痛、“顺转剖”时减少全麻剖宫产的风险、全程无痛等一系列产科麻醉概念的普及，大家已普遍认可和接受分娩镇痛，在干预时机以及第二产程不停泵等问题上达成共识。

近日，一项发表于BMC Anesthesiology的回顾性队列研究建立和验证了预测接受硬膜外分娩镇痛的产妇导管重置的危险因素模型，该模型的建立可以及时识别需要重置硬膜外导管的高风险患者。就您看来，临床上还有哪些原因导致接受硬膜外分娩镇痛的产妇导管重置，麻醉医生应当如何避免，以及怎样及时识别需要重置硬膜外导管的高风险患者？

刘志强教授：“该研究表明反复出现的爆发痛是重置导管的独立预测因素，除此之外临床中由于各种原因导致的硬膜外导管不能正常运作，均需要重置导管。麻醉医师在置管时应当保证导管位置的准确性，保留合适的置管深度以及妥善固定导管。”硬膜外导管重置的风险因素

临床工作中多见爆发痛（breakthrough pain），即经产妇PCA后疼痛仍然不能缓解的疼痛，各种方法处理无效时需要重置硬膜外导管，可能的原因包括导管移位、导管位置不佳、导管扭曲、导管脱出以及导管堵塞。各种原因导致硬膜外导管不能正常运作而需要重置。重置导管会增加麻醉科医生的工作负荷同时也降低了产妇的满意度。

建立风险预测模型有助于临床医生识别这些高风险患者，回顾文献发现，与重置硬膜外导管相关的危险因素包括：椎管内阻滞操作时间延长，置管后疼痛未缓解疼痛评分高，爆发痛发生频繁，CSE时无法获得脑脊液，穿刺时穿破血管，发生低血压和寒战等。其中反复出现的爆发痛是重置导管的独立预测因素。此外，产妇高龄、肥胖等也都是危险因素。

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