产妇分娩案件三次鉴定医院担责

事件经过：

2017年6月22日凌晨2点56分，杨某因“停经40+3周，不规律腹痛4小时”就医于当地中心医院，该院以“孕3产1 40＋3周先兆临产”收入院。6月23日杨某有不规律宫缩， 6月23日05:45自然破水，羊水色清亮，量少，胎心142次/分，NST反应型。给予静滴0.5％缩宫素调整规律宫缩，阴道间断有羊水流出，色清亮，量较多，无阴道出血，胎心130次/分，胎心、胎动正常，嘱其自数胎动次数。6月24日9：00阴道间断少量流水，色清亮，无阴道异常出血。胎心监护:NST反应型。胎心140次/分，无明显宫缩。自然破膜已经超过24小时，继续予以滴注缩宫素及预防感染。6月24日16:30胎心监护提示CST，提示胎儿晚期减速，宫缩20-30秒/1-2分钟，宫缩强，胎心110次/分，査宫口开全，L0T，先露+2，产瘤约6×6cm大小，有宫缩，头无明显下降。考虑胎儿窘迫、相对头盆不称。有手术指征，建议剖宫产终止妊娠，送手术室途中杨某出现烦躁不安、呼吸急促，大汗淋漓，心率160次/分，血压160/110 mmhg，腹膨隆，腹部张力较大，持续宫缩强，胎心不清，后于6月24日16:51经子宫下段剖宫产术取出一男婴，体重4375g，无呼吸心跳，18:50抢救无效死亡。6月24日16:55杨某突然出现呼吸心跳骤停，21:56抢救无效死亡

司法鉴定结论：

第一次鉴定：2017年9月19日，某大学法医学司法鉴定中心出具[2017]病鉴字第100号鉴定意见书，鉴定意见为，杨某系分娩过程中发生羊水栓塞而死亡，杨某之子为死胎。

第二次鉴定：2017年12月13日，该大学法医学司法鉴定中心出具[2017]病鉴字第171号鉴定意见书，鉴定意见为当地中心医院在对杨某母子的诊疗行为中存在过错；医疗过错行为与患者不良后果之间存在因果关系；医疗过错行为在杨某母子死亡后果中承担次要责任；过错参与度为30%。

第三次鉴定：2019年3月30日，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2018]鉴字第4123号鉴定意见书，结论为：医院在对产妇杨某的诊疗过程中存在过错，该过错与产妇杨某羊水栓塞死亡、胎儿宫内死亡后果间存在因果关系，该过错是导致产妇杨某羊水栓塞死亡后果的共同因素，是导致胎儿宫内死亡的主要因素。

法院观点：

1.中心医院在杨某诊疗中医疗过错责任比例如何确定。本院认为，公民的合法权益应受法律的保护。《中华人民共和国侵权法》第六条之规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条之规定，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告亲属杨某因分娩入住被告中心医院，双方建立医疗服务关系。杨某在住院分娩过程中发生羊水栓塞而死亡，杨某之子为死胎。经西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定被告中心医院存在对杨某的产前综合评估不足，主要表现在：胎儿发育指数预测不足（体重4282g），属于巨大胎儿；杨某身高仅149cm，且年龄已经36岁；杨某虽是经产妇，但上一次分娩是13年前，时间距离过长，临床措施应与初产妇等同对待。鉴定意见为当地中心医院在对杨某母子的诊疗行为中存在过错；医疗过错行为与患者不良后果之间存在因果关系；医疗过错行为在杨某母子死亡后果中承担次要责任；过错参与度为30%。

在本案诉讼中，经西南政法大学司法鉴定中心鉴定对被告中心医院诊疗行为因果关系及过错责任分析认为：1.中心医院在对杨某的诊疗过程中存在以下过错:(1)产前未评估胎儿体重;(2)拟实施的分娩方式存在不足;(3)对杨某第一产程的处理存在不足。该过错与杨某胎儿死亡后果间存在因果关系。2.羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环中而引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。3.杨某胎儿为巨大儿，且杨某身材矮小，易发生头盆不称，病情进展过快等原因与胎儿宫内死亡、杨某羊水栓塞死亡间存在因果关系。故杨某羊水栓塞死亡、胎儿宫内死亡后果的发生，既有中心医院的过错因素，也有杨某的自身因素。综合医患双方因素，应认为中心医院过错因素是导致杨某羊水栓塞死亡后果的共同因素，是导致胎儿宫内死亡的主要因素。其鉴定结论为，当地中心医院在对杨某的诊疗过程中存在过错，该过错与杨某羊水栓塞死亡、胎儿宫内死亡后果间存在因果关系，该过错是导致杨某羊水栓塞死亡后果的共同因素，是导致胎儿宫内死亡的主要因素。

在案件审理中，西南政法大学司法鉴定中心鉴定人出庭作证，分析了被告中心医院在杨某诊疗过程中存在的过错，具体说明了鉴定结论形成的事实依据和法律依据。本院认为，西南政法大学司法鉴定中心的司法鉴定结论过错责任分析全面，鉴定结论客观。本院予以确认被告中心医院对杨某羊水栓塞死亡的后果存在同等过错，应依法承担50%的民事赔偿责任。现四原告要求被告按99%的比例赔偿损失，缺乏依据，本院不予支持。

我们观点：

本案件确实比较复杂，做了三次司法鉴定，但是其实只要患者了解医疗诉讼的规则，在第一次鉴定时就可以一并申请关于医疗损害责任纠纷的鉴定，不需要多次鉴定了。羊水栓塞是产科最凶险的并发症，由于该情况在分娩前也常常不能预计，所以在分娩的过程中要严密的观察，尤其是在有胎死宫内、巨大儿，前置胎盘，胎盘早剥，子宫收缩过强等情况存在时更要倍加小心。中心医院在为杨某使用缩宫素时，未提供电子胎监图，不能明确杨某在使用缩宫素后是否存在强直宫缩，使宫腔压力过度升高而将羊膜腔中的羊水挤压进子官血管中造成羊水栓塞的情形，所以确实有明确的诊疗过错行为。本案件中第三次申请外省的鉴定机构，我们认为是很明智的做法，为了增加鉴定的客观性，从一开始就可以申请外省市鉴定中心鉴定。

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