名师讲堂丨沈晓凤教授：全程分娩镇痛

分娩疼痛折磨了女同胞几千年，随着医疗技术的发展和进步，分娩疼痛是有办法减轻的。这项技术是如何做的？分娩镇痛是通过“椎管内镇痛”方法，使产妇分娩时的疼痛很大程度上得到缓解甚至消失。国内外学者公认“椎管内分娩镇痛”方式，是目前镇痛效果最完善、最安全、产妇满意度理想的分娩镇痛方式。

沈晓凤

南京医科大学附属妇产医院麻醉科

重要观点

（1）早期进行硬膜外分娩镇痛是安全的。

（2）潜伏期镇痛不延长第一产程。

（3）第二产程持续镇痛母婴的结局不受影响。

据调查显示，产妇分娩过程中感觉不痛或轻微疼痛占15%,中等疼痛占30%，剧烈疼痛占35%，极度剧痛占20%，这说明至少85%的产妇需要缓解产时的疼痛。并且产妇分娩期疼痛的时间较长，一般达10~12小时。能让产妇享受多长时间没有痛苦、舒适的分娩？

2019年《美国妇产科杂志》发表的一篇文献指出，在有相应的安全治疗措施下，不予处理产妇严重疼痛是不能容忍的，产妇的要求就是实施分娩镇痛的充分指征。

第一产程

潜伏期——是否可以开始镇痛？

传统观念认为宫口开至3 cm活跃期时，疼痛逐渐剧烈，此时开始分娩镇痛，对宫缩不会产生明显影响。但目前已有大量临床研究及荟萃分析表明潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。所以不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后监测胎心、宫口、宫缩及生命体征，在没有异常情况下，只要产妇有镇痛需求即可实施。

2005年《新英格兰医学杂志》发表的一篇文献指出，分娩早期（宫口2 cm）实施椎管内分娩镇痛不增加剖宫产率。与全身使用阿片镇痛相比，可提供更好的镇痛效果，并可缩短分娩时间。

2006年《美国妇产科杂志》发表了一篇文献，该研究是一项随机对照研究，共纳入449例初产妇，分为两组，早期硬膜外镇痛组（宫口小于3 cm，N=221）；延迟硬膜外镇痛组（宫口大于4 cm实施硬膜外镇痛）。最后的结论是早期（宫口小于3 cm）开始实施硬膜外分娩镇痛不增加剖宫产率及其他风险。

2009年南京医科大学附属妇产医院在Anesthesiology杂志上发表的一篇关于分娩潜伏期硬膜外镇痛与剖宫产术风险关系的文献，共纳入12 793例单胎初产妇，分为两组，潜伏期硬膜外镇痛组（宫口≥1 cm接受硬膜外镇痛，N=6399）；活跃期硬膜外镇痛组（宫口≥4 cm接受硬膜外镇痛，N=6394），最后得出的结论是，潜伏期宫口达到1 cm实施硬膜外镇痛，与推迟分娩镇痛至宫口4 cm相比，不延长分娩进程，不增加剖宫产率。

2014 Cochrane系统评价数据库的一项Meta分析表明，分娩镇痛后剖宫产率、器械助产率、第二产程时长，以及新生儿Apgar（1 min和5 min）与脐动静脉血pH值，两组无统计学差异。因此，当产妇要求进行分娩镇痛时，早期实施分娩镇痛是有利的。

第二产程

是否停止硬膜外分娩镇痛？

近年来，国内外诸多研究为潜伏期分娩镇痛的应用提供了充分的依据，即在宫口扩张到1 cm～3 cm潜伏期时，实施分娩镇痛并不延长产程，也不增加剖宫产率。此外，目前教科书已将第二产程2小时更新为3小时，也就是说，分娩期第二产程的时间在3小时内属于正常允许范围之内。美国产科麻醉指南提出，只要产妇宫缩规律，无异常情况，并且产妇有镇痛需求，就可以开始实施分娩镇痛。

第二产程是否停止硬膜外分娩镇痛？

一篇名为《分娩后期停止硬膜外镇痛与继续硬膜外镇痛相关不良分娩结果的分析》研究文献中，筛选了6项试验，入选5项，包含462例产妇，分析分娩晚期（指第二产程）停止硬膜外镇痛对器械助产和其他分娩结局，以及分娩期间产妇的镇痛效果和满意度的影响，论结是没有足够证据证明停止硬膜外镇痛会降低器械助产及其他风险。与持续镇痛的产妇相比，分娩后期（指第二产程）停止镇痛的产妇，要经历更长时间、更多的疼痛或痛苦。

2017年南京医科大学附属妇产在《美国妇产科杂志》发表的一篇关于分娩期第二产程硬膜外分娩镇痛的文献分析，共纳入400例足月单胎并且要求硬膜外分娩镇痛的产妇。在第一产程持续镇痛到达第二产程时分为两组，硬膜外镇痛组（继续输注镇痛药液N=200）；生理盐水组（第二产程输注生理盐水N=200），观察两组第二产程的时长。最后结论是，硬膜外镇痛组与生理盐水组相比，没有统计学差异，也就是说第二产程持续镇痛并不影响第二产程时长；两组产妇和新生儿结局相似；低浓度局麻药物硬膜外镇痛不影响第二产程时长。

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