硬膜外分娩分娩镇痛的意愿、实际接受硬膜外分娩镇痛 与产后6周抑郁的关系：一项前瞻性观察研究

浙江大学医学院附属妇产科医院

The Relationship Between Women’s Intention to Request a Labor Epidural Analgesia, Actually Delivering With Labor Epidural Analgesia, and Postpartum Depression at 6 Weeks: A Prospective Observational Study

与产后6周抑郁的关系：一项前瞻性观察研究

前言

产后抑郁（PPD）是指分娩后一年内任何时间发生的临床抑郁症状，是全球分娩后女性致残的首要原因。相关的危险因素包括人格障碍、对分娩的恐惧和分娩时的疼痛。此外，严重的急性剖宫产疼痛与产后8周抑郁的几率显著相关。尽管已有研究表明分娩时镇痛可降低产后抑郁的风险，但分娩镇痛、对分娩经历的满意度和产后抑郁之间的关系依然很复杂。实践证明，完成产妇预期的分娩计划，甚至不采用分娩镇痛的自然分娩，与提高产妇对分娩的满意度有关。来自以色列的研究团队发现，与产妇预期不相符的分娩经历是产后6周抑郁的一个危险因素，特别是对于那些本不打算使用LEA分娩但在分娩后改变主意的女性群体，其风险高出50%。目前该研究已发表在2017年8月Anesthesia-analgesia杂志上。

方法

该研究于2015年6月至2016年3月在以色列Petach Tikva的Rabin医学中心进行。这是一所高等医学院，每年分娩约10,000例，由助产士进行低风险分娩案例，现场产科医生24小时不间断地进行高风险病例和手术分娩。在24小时产科麻醉服务保障下，LEA分娩率为70％。该研究机构未提供相关分娩课程，女性关于分娩镇痛的信息来源大多是非正式的。机构审查委员会批准了这项研究，所有参与者均提供了书面知情同意书。该研究已在临床试验中注册。政府注册号为NCT02495350。

对象

所有妊娠超过37周的经阴道分娩孕妇都被作为合格的研究对象。实验在产妇分娩后的第二天即开始进行。女性未满18岁，剖腹产，在怀孕期间服用抗抑郁药或有抑郁史（该研究机构内在怀孕期间服用抗抑郁药的妇女比例低于2％），或者不懂希伯来语，则剔除出本研究。

人口统计数据包括孕产妇年龄，胎次，体重，婚姻状况，种族背景（犹太人与否，以色列出生或移民身份）。详细的病史包括合并症（高血压，糖尿病，甲状腺疾病），产科病情（先兆子痫，妊娠糖尿病），产科结局（自发与器械阴道分娩）和新生儿数据。

研究方案

产后第1天评估

要求产妇填写一份详细的调查表

（附录1http//links.lww.com/AA/C20），其中包括以下4个项目：

1. 接受LEA分娩的初步意向(是/否)

2. 分娩疼痛的实际处理:分娩时是否接受LEA(是/否)。

3. 对分娩经历的满意度:“你对自己在分娩过程中的满意度如何?”记录数字疼痛评分(VNPS从0到10;0表示不满意，10表示最大满意)。

4. 使用LEA分娩的女性对LEA的满意度:“你对使用硬膜外分娩时的疼痛控制有多满意?”(VNPS从0到10;0表示不满意，10表示最大满意)。对LEA的满意度是一个连续变量(0-10)。这个变量与产后6周的抑郁相关。

根据前2个问题，对象被分为4组(表1)。

根据LEA提供的关于女性对疼痛控制满意度的第四个问题的回答，满意度得分≥9的女性认为硬膜外疼痛缓解感到满意。该研究团队根据研究报告选择了相对严格的标准，相关报告显示，使用LEA进行分娩的女性的平均满意度得分大约为9/10。事实上，最近的一项研究报告显示，对LEA的满意度中值为92/100。

与预期不匹配的女性分为想要/没有得到(W/DR)和不想要/得到(DW/R)两组。W/R和DW/DR组的女性按预期分娩。

产后6周评估

该研究小组成员通过电话联系了研究对象，实验分组与该组调查人员之间双盲，使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评估她们的情绪和产后抑郁的征兆（附录2，http:// links.lww.com/AA/C21)。该量表包含10项问题，每个问题的评分范围从0到3；10分或10分以上被认为对产后抑郁症具有重要意义。在美国预防性工作组最近的系统评价中，使用EPDS的分界值≥10，发现敏感性范围为0.63（95％CI，0.44–0.79）至0.84（95％CI，0.69–0.94）的特异性0.81（95％CI，0.70–0.89）可以识别孕妇和产妇重度或轻度抑郁症，并验证了该筛查仪器的准确性。

为了减少6周随访的遗失，相关研究人员对每个案例进行连续6天每天5次的通话尝试。如果在这段时间内未联系到，则认为该案例失访。

统计分析

根据女性的预期和有或没有接受LEA的实际分娩情况将队列分为4组(表1)进行比较。

主要结果是产后6周时确诊为产后抑郁，定义为EPDS评分≥10（0——30分）。主要目的是，使用Fisher精确检验，比较W/DR组与队列中其它3组在产后6周时的产后抑郁率。P值<0.05被认为差异有统计学意义。使用Fisher精确检验比较了产后6周时产后抑郁的发生率。对P值进行统计学意义校正(Bonferroni校正，P＜0.017被认为具有显著差异）。为了验证LEA分娩预期与实际采用LEA分娩之间的关系，进一步进行如下比较：

•最终没有采用LEA分娩的两组女性之间的PPD率和相对风险（W / DR与DW / DR）。

•最初没有打算使用LEA分娩的两组妇女之间的PPD率和相对风险(DW/R vs DW/DR)。

•预期匹配的两组间的PPD率，以检验这两种效应的相互作用(W/R vs DW/DR)，考虑两种效应，使用相互作用导致的相对超额风险法分析这种相加相互作用。

用Spearman相关法测量连续变量之间的相关性(假设分布不是正态分布)。使用LEA分娩的妇女对分娩经验的满意度和对疼痛控制的满意度分布不均匀，因此以四分位范围内的中位数表示，并采用Mann-Whitney U检验进行比较。未产妇和经产女性的比较采用Fisher精确检验。主要逻辑目标（W / DR与所有其它目标相比）和次要比较（未匹配的预期进行多变量回归分析，使用Akaike信息标准使用正逐步逻辑回归进行。该研究团队测试的风险因素包括:打算用LEA分娩和实际用LEA分娩(及其多重交互作用)、婚姻状况、种族背景(是否为犹太人、是否出生在以色列、是否有移民身份)、平等、工具分娩和对劳动经验的满意度。Hosmer-Lemeshow测试用于证明模型已正确校准。

使用SPSS 23.0版（IBM，Armonk，NY）和R（3.4.0版）进行统计分析。

样本量

该研究机构中采用LEA分娩的比例约为70%，在其另外一项试点研究中发现，另有10%的女性希望获得LEA进行分娩，但无法获得。该研究团队认为，想要LEA但未接受LEA的妇女（W / DR）的产后抑郁症发生率是以色列报告的无抑郁史女性（5％）的总发生率的两倍（10％）。经过计算，要确定5％与10％的差异所需要的总样本量，P ＜0.05且有90％有效率的样本量为1242名女性。考虑到6周的失访率(可能高达20%)，该研究团队计划招募1500名女性。

结果

最初有1543名女性参与研究，其中1497名参加了产后第1天的第一次访谈研究，其中1326名(88.6%)进行了为期6周的电话访谈。失访对象的比例在各组之间没有差异(Figure 1)。

Figure1.从筛查到产后6周女性的抑郁情况。

人口统计学资料

4组间的几项人口统计学因素存在显著差异(表2)。DW/R组(N = 135)的女性明显比其他所有组的女性年轻(P＜0.001)，其他3组间无差异。不同群体之间的平等程度、种族背景（犹太人与否，以色列出生或具有移民身份）和婚姻状况有所不同（Table2）。

LEA（预期和实际应用情况）

共有1058名女性（70.7％）接受了LEA的分娩，而439名女性（29.3％）未接受LEA的分娩（表2）。因此，有1169名女性（78.1％）按预期分娩，而有328名女性（21.9％）未按预期方式分娩。

产后6周出现抑郁情况

产后6周抑郁的总发生率为6.6%(在6周评估的1326名女性中有87人；Table 3)。

最初的研究目的是比较，W / DR组在6周时的PPD率与其余队列（共3组）是否存在显着差异，相对风险差异为（RD = 1.8％，95％CI，-3％至7％；P = 0.371）。最终没有LEA的女性发生PPD的相对风险(W/DR vs DW/DR)高于意欲LEA的女性(RD = 5.4%，95% CI, 1.1%-9.8%; P = 0.014)。最初没有打算LEA分娩的女性PPD的相对风险(DW/R vs DW/DR)高于LEA分娩的女性(RD = 7.2%，95% CI, 2.3%-12.1%;P =0.004)。在预期匹配的两组(W/R vs DW/DR)中，LEA分娩的女性发生PPD的相对风险更高(RD = 4.1%， 95% CI, 0.6%-7.6%; P =0.022)。

在评估效果之间的相互作用时，在不使用LEA的情况下与实际使用LEA的情况之间存在强烈的负加性交互作用（RD = −8.6％，95％CI，16.2％–1.6％；P = 0.014），表明预期不匹配效果与阴性结果显着相关。换句话说，如果一个女性本不计划却使用了LEA分娩，或者当她本预期使用却没有进行LEA分娩，则产后抑郁症的几率明显高于计划并行LEA分娩或非计划并没有行LEA分娩的几率。

对分娩经历的满意度

总体而言，整个队列的分娩经历满意度中位数为10分(四分位数范围为8-10分)，与所有其他组的总和相比，DW/DR组最高（P <.001；Table 4）。

对LEA的满意度

在使用LEA分娩的1058名女性中，LEA提供的疼痛缓解的满意度中位数为10(四分位数范围，8-10)。产后第1天，689名(65.1%)女性对LEA(评分≥9分，0-10分)的镇痛效果满意;W/R组有603例(923例中的65.5%)，DW/R组有86例(135例中的62.8%;P = 0.699)。W/R组与DW/R组中位满意度评分差异无统计学意义(P = 0.810)。消除的可能性非职业LEA可能是产后抑郁症的可能性,该研究团队比较了对LEA所提供的疼痛缓解不满意的369名女性的产后抑郁率（定义为满意度得分<9，在量表上 在0至10分之间）与对LEA满意的女性之间的差异无统计学意义（分别为7.6％和7.0％；P =0.6973）。

均势结果评价

总体而言，有477名初产妇(31.8%)入组，产后6周抑郁症的发生率为8.8％，而经产妇为5.5% (OR,1.64; 95%置信区间,1.02 -2.61;P = 0.032)。在未生育女性中，LEA发生率显著较高，DW/R组中女性较多，W/DR组中女性较少(Table 5)。初产妇中预期不匹配的女性比例较高(25.7% vs 20.1%; OR, 1.38, 95% CI, 1.06-1.79;P =0 .016)。

多变量回归分析

即使在校正其他因素（OR=1.02；95％CI=0.98–1.06；P =0 .343）之后，研究对主要关注点（W / DR与其他组）之间的差异也并不显著。采用多变量logistic回归分析6周后发生PPD的危险因素，最佳模型包括婚姻状况(OR, 0.9; 95％CI,0.84-0.97; P = 0.004)，预期通过LEA进行分娩 (OR, 1.06; 95％CI,1.01-1.11;P =0.029)，实际LEA分娩(OR,1.07; 95％CI,1.01-1.13;P =0.018)，两者的相互作用(OR, 0.92; 95％CI,0.86 -0.99;P =0.022)。在打算LEA分娩的女性中，只有婚姻状况(单身)与抑郁风险的增加相关 (OR, 3.020; 95％CI,1.11-8.21;P = 0.030)。

讨论 在这组总体产后抑郁症发生率为6.6%的以色列女性中，该研究团队没有发现原本预期应用LEA分娩但最终却没有使用LEA分娩的妇女患产后抑郁症的几率增加。然而，与其预期不相符的分娩经历是产后6周抑郁的一个危险因素，特别是对于那些本不打算使用LEA分娩但在分娩后改变主意的女性群体，其风险高出50%。虽然不匹配的期望和产后抑郁症之间的因果关系还不能确定，但该团队认为这个发现有重要对意义。 与其他研究报道的相比，该项研究的队列中产后抑郁症的总体发生率似乎较低；但这可能与该实验纳入受试者的选择有关。与其他研究不同的是，该实验没有纳入有产前抑郁史或在怀孕期间服用抗抑郁药物的妇女，并且因为剖宫产后的急性疼痛与产后8周的抑郁独立相关，该实验只纳入了经阴道分娩的产妇。其次，一些作者使用了不同的标准来诊断产后抑郁症，其临界值较不严格(EPDS≥9)。 重要的是，该项实验的研究结果与已有的2项芬兰和中国的研究发现存在差异，这些报告称LEA及其提供的疼痛缓解降低了产后抑郁的几率。在该项研究中，即使剔除应用LEA仍不能有效缓解疼痛的产妇，产后抑郁的几率与LEA未显示出相关性。但是，在已有的两项研究中，均未评估预期的生育计划。此外，女性可能接受了更好的产前教育，使她们能够预料到剧烈的疼痛并预见到缓解疼痛的益处，或者其他文化因素也可能解释了这些不同的发现。在该研究机构的一项研究中，朋友和家人被确定为产妇获得硬膜外镇痛相关信息的主要来源；这或许可以解释，产妇对分娩镇痛技术的风险和收益有关的误解以及不愿使用LEA进行治疗。 在381名预期不使用LEA进行分娩的妇女中，有135名（35.4％）改变了主意。在未产妇中，这一比例最高（68.6％），这导致超过20％的未产妇通过LEA进行分娩，而这并不符合她们预期。该研究发现，那些预期不采用LEA并且顺利分娩的女性满意度最高；这印证了之前的研究结果，即女性的期望得到了满足，尤其是选择“自然分娩”时，对分娩满意度有积极的影响。据Mackey分娩满意度评估量表评估，个人控制的感觉是解释分娩满意度差异的唯一变量，该量表评估了34个项目。在最近的一份报告中，原本不打算行LEA分娩却采用该技术的女性认为这是个人的失败。

另一方面，该研究团队发现在不打算使用LEA分娩的女性中，产后6周的产后抑郁率会相对较高，达9.9% ，占纳入本队列女性的9.1％，而未生育女性的这一比例高达20％，这在以前从未被观察过。在该研究队列中，这些女性的平均年龄比较年轻，既往未生育者占多数，而且移民身份和未婚女性的比例相对较高。既往研究表明，婚姻状况和移民身份也与产后抑郁有关。据报道，大龄初产妇的产后抑郁症发生率明显更高。而在该实验的队列中，大多数女性已婚(96.5%)；经过多变量分析发现，未婚与产后抑郁也有相关，52名未婚女性中有9名(17%)在产后6周时被诊断为产后抑郁症。这与最近的一项调查结果一致，已婚女性的产后抑郁发生率为7.0%，单身女性为10.9%，离婚女性为17.5%。由于与分娩有关的社会心理方面众多，该研究团队的发现可能不适用于各种文化。

翻译：王程昱 审校：陈新忠 徐丽丽 参考文献

1. Orbach-Zinger S, Landau R, Harousch AB, Ovad O, Caspi L, Kornilov E, Ioscovich A, Bracco D, Davis A, Fireman S, Hoshen M, Eidelman LA. The Relationship Between Women's Intention to Request a Labor Epidural Analgesia, Actually Delivering With Labor Epidural Analgesia, and Postpartum Depression at 6 Weeks: A Prospective Observational Study. Anesth Analg. 2018 May;126(5):1590-1597.

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