有种痛不能忍，分娩疼痛要知其然，知其所以然~

写在前面的话...

女性害怕分娩不就是怕疼呗！

世界卫生组织（WHO）已在2018年的报告中将女性分娩列为世界公共卫生问题。报告中对“积极的分娩经历”的定义是一种满足甚至超越产妇先前的个人和社会文化信仰以及期待的体验，能够提供给产妇一个临床和心理上的安全环境、持续的护理及情感支持。要理解什么才是构成心理上安全环境的要素，并切实提高分娩质量，就需要倾听与了解女性分娩的真实体验。

疼痛一直是女性抱怨、害怕分娩的原因之一。约60%的产妇将分娩疼痛描述为“痛不欲生、无法忍受”。世界疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为：“一种由组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”。而分娩疼痛作为“急性痛的理想模型”，有别于其他由损伤或病理性因素引起的急性痛，是女性在分娩过程中产生的一种复杂的生理、心理体验，既有自身的物理、生物化学基础，又极富个人主义情感色彩，可能受到产妇的心理（焦虑、恐惧、抑郁等），种族，文化信仰，社会环境等多因素多维度的影响，具有个体差异大、疼痛级别高、持续时间长的特点。

近二十年来，产妇的特征已悄然发生了改变，高龄、肥胖、依赖于辅助生殖技术等都是赋予“当代分娩”的新标签，分娩也不能简单理解为一个生理过程，而更应将其视为一种神经-心理-社会性事件。因此，对于分娩疼痛我们也应给予重新审视、多元理解，才能采取更有针对性、更有效的镇痛方法。

分娩疼痛的特征及产生机制小林大夫

分娩疼痛包含宫缩痛和会阴痛，剧烈难忍。

分娩过程中，产妇会经历两种不同类型的疼痛，即宫缩痛和会阴痛。两者在牵涉到的神经通路、临床特征、继发的生理反应以及对于局部镇痛的敏感性方面都存在显著不同（表）。

表 两种分娩疼痛临床特征的比较

第一产程（扩张期）疼痛主要为宫缩痛，主要由子宫平滑肌痉挛性收缩和宫颈机械性扩张引起，属于内脏痛，具有传播慢、弥散、难以定位等特点。疼痛的强度与子宫收缩力及宫腔压力相关，可牵涉到腹壁、腰骶部、髂嵴、臀肌区及大腿。另外约30%的妇女诉有严重的下腰痛，这可能与痛经史有关。

第二产程第一产程末期会阴痛的出现往往预示着胎先露的下降、第二产程的开始。此时，躯体痛占了上风，主要由盆底及会阴的扩张以及先露部分继续下降，扩张子宫，两者相叠加所致。疼痛较剧烈，且定位明确。疼痛强度随会阴扩张的程度而加剧，与子宫收缩的强度、频率及持续时间呈正相关。

小林大夫

分娩疼痛牵涉到转导、传递、感知和调节四个过程。

通常，伤害性感受器会对各类伤害性刺激（机械性、热性或化学性刺激）起反应，导致各种介质释放、细胞膜去极化和复极化，产生疼痛冲动。这些信号通过释放兴奋性神经递质传递至脊髓背角，然后通过脊髓丘脑和脊髓旁臂上行通路传递至脑干及丘脑，最终到达脑的高级中枢。在第一产程中，由子宫平滑肌痉挛性收缩和宫颈扩张的物理刺激，以及一些化学性疼痛介质（包括缓激肽、白三烯、前列腺素、5-羟色胺、乳酸、P物质等），刺激并敏化分布于子宫壁的神经末梢，形成神经冲动由内脏传入神经中的C纤维伴随着交感神经传入到脊髓T101节段，再经脊髓上行纤维上传到大脑，形成令人不愉快的疼痛感觉。同时，T101节段的脊髓上行纤维也是腹壁、腰部以及大腿感觉的传导通路，因此宫缩痛常常可以映射到这些部位产生酸痛的感觉。第一产程末和第二产程中，疼痛冲动则由阴部神经进入骶椎2、3、4脊神经轴突。膀胱、腹膜、尿道、直肠等盆腔内脏器的压迫或牵拉痛经骶神经传递，压迫腰骶神经丛的神经根，即可表现为下腰痛或股部疼痛。而牵扯会阴的痛觉，则由耻神经（S2~4）、股后侧皮神经（S2312传导。

对疼痛的感知则是一种涉及情感动机、感觉识别、情绪、行为的有意识、多维度的体验。参与疼痛感知的皮层包括网状系统（主要负责对疼痛的自主和运动反应），躯体感觉皮质（主要负责感知疼痛的强度、类型及定位）和边缘系统（主要负责对疼痛的情绪及行为反应）。而疼痛的调节主要通过下行通路（兴奋性通路/抑制性通路）来改变或抑制脊髓的疼痛冲动传递。后者主要通过释放抑制性神经递质来阻滞或部分阻滞疼痛冲动传递，从而产生镇痛的效果。其中，在分娩过程中分泌不断增加的催产素，既能促进子宫收缩使疼痛强度增强，同时又能使产妇极度兴奋，减轻压力，缓解疼痛。另外，产程中交感-肾上腺髓质系统兴奋，促肾上腺皮质激素、皮质醇及儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺）水平增高。类似地，多巴胺作为神经递质，在疼痛过程中也参与了致痛和镇痛两方面的作用。

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