再回首｜产后神经麻痹要做肌电图吗？

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产后神经麻痹挺让人揪心，诊断起来常让人纠结，在椎管内无痛分娩普遍开展后，令其更加复杂化。原因有很多，周围神经性发生率在1%数量级，中枢性在1/万数量级[致产房┃产后神经损伤：一个产科躲避不了的临床问题！]。

曾经有个产妇阴道试产转剖宫产后左股神经损伤，产后2周第一次肌电图诊断陈旧性外周性神经损伤，3周多时第二次肌电图诊断中枢神经根性损伤。周围性神经损伤变成了中枢性，这让我们有点费解。

最近还有一位于腰硬联合麻醉下行剖宫产，术后足麻，活动障碍，也于术后第3日做了肌电图，提示：神经源性损害肌电改变可能，根性损害可能。建议2周后复查。

这让我想起来，过去几年中，老有人问产后神经麻痹的病例。几乎没有例外，每一个都附有肌电图诊断结果。令人困惑的是在美国行医过程中，没有见到过哪位产妇出现了产后神经麻痹去做肌电图的。这种不同也令人费解。

几次想说点什么，但总觉得肌电图这个话题不属于麻醉科医师的专业范畴，我应该说吗？有足够的专业知识说明白这事吗？几次拿起笔写下点什么，自己都看不顺眼。但不写点什么，让这一现象“泛滥成灾”，也真的是“忍无可忍”。

怎样捅破这层纸呢？

有一天，在和斯坦福大学医疗体系中就职神经科的胡晓玲医师闲聊中提起了这个问题。她的话令人顿开茅塞：

“大家最为关心的产后中枢神经性麻痹发生率非常低，往往需要4-6星期左右才能在肌电图上出现阳性结果。而原本就是一过性的产后周围性神经麻痹非常容易和女性妊娠期间多见的坐骨神经痛之类的神经根病变混淆起来。肌电图可能都显示‘根性神经病变（radiculopathy）’，没有办法作为鉴别诊断的依据。我从来不用肌电图诊断这些病例。在这件事上，最为重要的是尽早排除硬膜外血肿或感染。我见到的几例，恢复都不是问题，只是时间长短而已。”

临床研究发现，肌电图对产科最多见的周围神经麻痹检查的灵敏度为 49-86%, 特异性为54-58%。就是说，肌电图的说对率为49-86%（顶多86%，也可能只有49%这样的掷分币概率）[1, 2]。因此肌电图的灵敏度对我们没有任何筛选的指导意义。对于已出现临床表现和体征的产后病人，更要紧的是评估神经麻痹的特异性。问题来了，肌电图近乎掷分币的特异性（54-58%）意味着，除外周围神经麻痹的诊断有近一半是错的。

衡量一个检查的好坏是通过其特异性（真阴性率）和灵敏度（真阳性率/说对率）实现的。我们从而确定是否临床推荐使用。特异性类似于大家常常问的“准不准”，灵敏度则是大家问的“灵不灵”。选用的检查，不灵不行，不准也不行。

一般要求检查的灵敏度和特异性都在95%以上，才能作为诊断手段。如果是50%就没有参考意义。而十全十美的“满分”性的检查非常难得，技术难度大，花费也大[3]。所以医疗上只依靠单一方法诊断一个疾病的情形并不多见，常常需要病史体检和多种仪器设备检测结果来辅助诊断。

通常情况下，便宜、方便、灵敏度高的作为筛查方法，比如，病史体检、年度体检、流行病、传染病筛查的人群量大，影响面广，值得找出简单易行、灵敏度高的方法。以“宁可误判一千，不可放过一个”的思维，撒大网，一则对疾病的整体有所了解，再则把疾病的流行人群和范围局限下来，以确定病源和高发人群。这不，新冠病毒的筛查盒都可以普及到在商店里自由销售，判断是否怀孕的检查盒也是。而像产后神经麻痹这类临床问题的“筛查”其实就是病史。我们产后常规随访时，用简单的几句话就完成了“筛查”。

一系列方法中，特异性最高的检测方法往往作为诊断”金标准“，比如，癌症的病理报告。上述简单筛查方法/包括病史体检呈阳性的“圈入凝似病例”后，下一步是要花力气鉴别诊断。此时的诊断方法/检查应具有高特异性。辅以鉴别诊断的手段，对根本就不是这个病的人确认未患病的比例越高，诊断的准确率就越高。这就是检查特异性的定义。当然，如果前面“圈入凝似病例”的检测方法的特异性也很高的话，诊断过程也就告终了。但事与愿违，这时往往需要其他特异性高的检测手段帮忙确诊疾病。诊断明确的重要性不言而喻，它与后续的治疗、预后及资源、花费密切相关。举例来说，治疗会有副作用（比如，抗癌药物），药物会紧缺（比如治疗新冠的药物来源非常有限），会非常昂贵（没有一项诊疗是不花钱的，一个人花费可能不是问题，一个人群就是个大问题），我们的医疗资源非常有限。新冠病毒能在全世界肆虐的重要原因之一就是诊断手段的不尽人意，医院和医疗资源的耗尽。

话说回来，肌电图这么不准的仪器为啥还在用？常言道，人尽其才，物尽其用。它对于肌萎缩性侧索硬化的诊断灵敏度（说对率）为91%，特异性为97%[4]。对其它脊髓病变的说对率为95.3%，但特异性也接近掷分币（48.5%）[2]。

肌电图检查和我们用药、手术一样，也有适应症一说。这些适应症就是通过对它们的灵敏度和特异性研究得出的。如果把测定扩大化，检查诊断手段的特异性会降低。我们从来没有听说过用病理检查做年度体检就是这个道理。相反，如果把一些蛛丝马迹合在一起，诊断手段的特异性、灵感度都会改变。比如最近有项重症肌无力的研究，把单针肌电图和冰块试验合用（同时阳性）诊断眼脸肌无力下垂，将它们各自单用的特异性从79%提高到了92%。将它们其中一项阳性作为诊断依据，灵敏度增加到了98%，但特异性减到了66%[5]。

这个例子告诉我们，在有了大量先进检查设备项目的今天，打开任何一本医学教科书，依然没有舍去病史体检部分。即使检查部分，也不只是一种或一个检查。从统计学角度上看，每一段病史或体检或检查或影像，都有其自己的灵敏度与特异性。通过这些收集起来的蛛丝马迹，能够提高诊断手段的特异性（图1. 中间那块类三角部分）。再则，系统全面的神经系统体格检查不见得比昂贵的检查设备检出的结果差。将冰块试验和单针肌电图两者比较，简单的冰块试验对重症肌无力的诊断具有类似的价值[6]。

图1. 病史、体检、实验室/影像学检查对诊断准确性影响的示意图

还有一个鲜为人知的事实，如何解读肌电图也因人而异。同一张肌电图，由几个人打报告，吻合率是90.6%[2]。它不像数字体温显示一样，每个人读出的结果是一样的。

那么，在诊断产后神经麻痹时还有必要使用肌电图吗？

说到检查灵敏度的作用，肌电图几乎毫无用处，临床上的麻木麻痹已经告诉我们需要进行高特异性检查以明确诊断；说到特异性，肌电图检查不过是对与错的“掷分币”概率。而中枢性神经病变，症状一出现马上做肌电图还为时过早。神经的问题和肌肉的电变化估计需要在肌肉开始出现萎缩时才能有改变。这些可能是它被搁置不用的缘由。一系列发表的临床科研文章，的确也都和胡晓玲医生所说的一样，没有看到肌电图用于诊断产后神经麻痹这类疾病的。

我们期待中的非白即黑，其实是期待一种100%特异性和100%灵敏度的诊断方法。人类的复杂性让这种检查几乎不存在[3]。期望或推导出来的、听起来“客观性”的肌电图对急性产后神经麻痹的诊断价值，或许不如一个简简单单的神经科体检。关键是它带来的困惑远远超过带来的参考价值。产后神经麻痹的临床研究上不用肌电图，临床实践中，我们也不用肌电图作为诊断依据[致产房│八字方针 之 产后神经麻痹]。

不仅如此，类似的检验在带来困惑之时，也有过度医疗之嫌，有害各方，可能会为医疗纠纷埋下隐患。令人印象深刻的是，我曾经所在的西北大学芬堡医学院原大外科主任，现任亚利桑那大学医学院大外科主任，Nathaniel J. Soper医生，不提倡食道疝腹腔镜手术后拍胸片排查胸痛。众所周知，这种手术术后几乎没有例外地出现短暂性、一过性的二氧化碳性纵隔气胸，它与手术中误伤引起的空气性纵隔气胸从胸片上难以区分，对气胸胸痛没有诊疗价值，却可能给我们医护人员带来无穷后患，尤其是患者术后结局不佳、对医疗不满意时。这张具有典型的纵隔气胸这个“严重并发症”的胸片，绝大多数只是显示了一个没有临床意义、能很快自行消退、不治自愈的二氧化碳性纵隔气胸，但会让医护人员深陷困扰、百口难辩。

显然，西方摒弃“全套检查模式”是有道理的。多多益善的思维和做法有可能是画蛇添足，多此一举，对我们诊断一个病，对整个医疗体系，对患者个人，对医生自己都得不偿失。

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